PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /074.2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Clara Chyntia Regina,A.Md.Keb

NIP : 199009102020122027
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun
terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Pelatihan Asuhan
Mandiri Pemanfaatan Taman Obat Keluarga (TOGA) dan Akupresur bagi Fasilitator Puskesmas di UPT
Puslatkesda Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 12 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /074.2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Darus Sahmedi

NIP : 197705242010011016
Pangkat/Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Dr. Imma Syntia Rose

NIP : 198502052019032005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I/IIIB
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun
terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Pelatihan TOT
Pengendalian Faktor Resiko PTM di UPT Puslatkesda Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 16 Maret 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dr. Darus Sahmedi

NIP.197705242010011016
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /074.2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Darus Sahmedi

NIP : 197705242010011016
Pangkat/Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Ns.Siti Maryam,S.Kep

NIP : 198304012008012015
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I/IID
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun
terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Pelatihan TOT
Pengendalian Faktor Resiko PTM di UPT Puslatkesda Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 16 Maret 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dr. Darus Sahmedi

NIP.197705242010011016
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /074.2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Darus Sahmedi

NIP : 197705242010011016
Pangkat/Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Dr. Ridhafika Ulfa

NIP : 198303062014032001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai Hospitality Agent of Change dan tidak akan dipindah
tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Pelatihan Hospitality
Agent of Change bagi Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di UPT Puslatkesda Provinsi
DKI Jakarta.

Jakarta, 21 Maret 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dr. Darus Sahmedi

NIP.197705242010011016
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /074.2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : dr. Denia Mariella Chantika

NIP : 199203312019032018
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/IIIb
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun
terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Pelatihan
Penatalaksanaan Gangguan Jiwa Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di UPT Puslatkesda
Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 15 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Ns. Erni Johan, S.Kep

NIP : 196712311989022005
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai Tim Penilai Jabatan Fungsional dan tidak
akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti
pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Pelatihan
Tim Penilai Jabatan Fungsional Kesehatan di UPT Puslatkesda Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 19 September 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Yuli Astuti, A.Md.Kep

NIP : 197507011999032005
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Jakarta, 29 September 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Leny Febianti, AMK

NIP : 10203419840204201203025
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Jakarta, 29 September 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Dhian Saputra, A.Md.Kep

NIP : 10203419910723201603114
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Jakarta, 29 September 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Nike Yohana,A.Md.A.K

NIP : 10203419910919201708169
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Analis Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai Tim Surveyor Cacingan dan tidak akan
dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti
pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Tim Surveyor Cacingan di UPT Puslatkesda Prov DKI Jakarta.

Jakarta, 6 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Adde Prasatyo Prabowo, A.Md.Kep

NIP : 1997031220201211011
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Tenaga Pelatih di UPT Puslatkesda Prov DKI Jakarta.

Jakarta, 11 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : dr. Ceicilia Vicky Virlindasari

NIP : 10203419900917201706147
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Masalah Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja
melalui Peningkatan Keterampilan Kecakapan Hidup (Life Skill) di UPT Puslatkesda
Prov DKI Jakarta.

Jakarta, 19 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Ns. Laylawati,S.Kep

NIP : 10203419911209201601099
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Asuhan Mandiri Pemanfaatan Taman Obat Keluarga (TOGA) dan Akupresure
bagi Fasilitator Puskesmas yang dilaksanakan Dinas Keshatan di UPT Prov. DKI
Jakarta.

Jakarta, 8 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Apt. Rianti Erna Julis A.,S.Farm

NIP : 198709272020122017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Apoteker
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di UPT Prov. DKI Jakarta.

Jakarta, 10 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Oktovina Rante,S.Si,Apt

NIP : 196610171997032001
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai peserta Pelatihan Manajemen

Puskesmas dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung
sejak selesai mengikuti pelatihan/workshop ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Manajemen Puskesmas di UPT Puslatkesda Prov. DKI Jakarta.

Jakarta, 21 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : drg. Ary Caprianty Permana

NIP : 198501022011012017
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Palmerah II
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai peserta Pelatihan Manajemen

Puskesmas dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung
sejak selesai mengikuti pelatihan/workshop ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Manajemen Puskesmas di UPT Puslatkesda Prov. DKI Jakarta.

. Jakarta, 21 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Riana Sari

NIP : 198404222014032002
Pangkat/Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Slipi I
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai peserta Pelatihan Manajemen

Puskesmas dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung
sejak selesai mengikuti pelatihan/workshop ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Manajemen Puskesmas di UPT Puslatkesda Prov. DKI Jakarta.

Jakarta, 21 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 No.Dok :CM-Puslatkesda-Latkes-005-03-2022

BIODATA PESERTA
PUSLATKESDA PROVINSI DKI JAKARTA

Judul Pelatihan : Pelatihan Manajemen Puskesmas

Periode       : 29 November 2022 s/d 12 Desember 2022

Angkatan          : II (dua)

Nama lengkap & gelar : Oktovina Rante,S.Si,Apt

Tempat/tanggal lahir : Tana Toraja, 17 Oktober 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
NIP : 196610171997032001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah
Instansi : Puskesmas Kecamatan Palmerah
Alamat Kantor : Jl. Palmerah Barat Raya No.120 – Jakarta Barat
No. HP : 0812-9362-1592
Riwayat Pendidikan : S1 Farmasi
Email : vinrante@gmail.com
No. Anggota Profesi :-

Jakarta, 21 November 2022

Peserta Pelatihan

( Oktovina Rante, S.Si, Apt )

NIP. 196610171997032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : dr. Denia Mariella Chantika

NIP : 199203312019032018
Pangkat/Gol : Penata Tk.1/IIIb
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah
Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai peserta Pelatihan Tenaga Kesehatan
Terpadu Kesehatan Jiwa dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2
tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan/workshop ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Tenaga Kesehatan Terpadu Kesehatan Jiwa di UPT Puslatkesda Prov. DKI
Jakarta.

Jakarta, 24 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT KETERANGAN
Nomor: /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini memberikan tugas nama tersebut di bawah ini :

Nama : Marisca Intan Pratiwi,A.Md.Kep

NIP : 199803132020122006
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah
Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai peserta Pelatihan Tenaga Kesehatan
Terpadu Kesehatan Jiwa dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2
tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan/workshop ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Tenaga Kesehatan Terpadu Kesehatan Jiwa di UPT Puslatkesda Prov. DKI
Jakarta.

Jakarta, 24 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor: /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan, bahwa:

1. Saya memilih untuk menggunakan Kendaraan Dinas / mendapatkan Tunjangan

Transportasi; dan
2. Saya bersedia menerima sanksi disiplin dan tuntutan ganti rugi jika terbukti
menggunakan Kendaraan Dinas dan juga mendapatkan Tunjangan
Transportasi.

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari Pihak
manapun.

Jakarta, 28 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor: /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Oktovina Rante,S.Si,Apt

NIP : 196610171997032001
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini menyatakan, bahwa:

1. Saya memilih untuk menggunakan Kendaraan Dinas / mendapatkan Tunjangan

Transportasi; dan
2. Saya bersedia menerima sanksi disiplin dan tuntutan ganti rugi jika terbukti
menggunakan Kendaraan Dinas dan juga mendapatkan Tunjangan
Transportasi.

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari Pihak
manapun.

Jakarta, 28 November 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

Oktovina Rante,S.Si,Apt
NIP. 196610171997032001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT KETERANGAN
Nomor: /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini memberikan tugas dengan nama di bawah ini :

Nama : dr. Wilda Ardiani

NIP : 10203419900823201704139
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas Kelurahan Palmerah I
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Desember 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT KETERANGAN
Nomor: /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini memberikan tugas dengan nama di bawah ini :

Nama : drg. Ary Caprianty Permana

NIP : 198501022011012017
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas Kelurahan Palmerah II
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Desember 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT KETERANGAN
Nomor: /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini memberikan tugas dengan nama di bawah ini :

Nama : drg. Rivai Arief

NIP : 196610061993021001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas Kelurahan Kemanggisan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Desember 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002
PE PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jl. Palmerah Barat no. 120 Jakarta Barat, telp. 5483693

Kode Pos : 11480

SURAT KETERANGAN
Nomor: /KG.11.00

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Syukur Pelianus T.

NIP : 197011152002121002
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan ini memberikan tugas nama tersebut di bawah ini :

Nama : Ns. Erni Johan, S.Kep

NIP : 196712311989022005
Pangkat/Gol : Perawat Ahli Muda
Jabatan : Penata Tk.I/IIId
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Palmerah

Sedang bertugas/akan ditugaskan sebagai peserta Pelatihan Pembimbing Klinik

Model Perceptorship dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang-kurangnya 2 tahun
terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan/workshop ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Pembimbing Klinik Model Perceptorship di UPT Puslatkesda Prov. DKI
Jakarta.

Jakarta, 1 Maret 2023

Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah

dr. Syukur Pelianus T.

NIP.197011152002121002