Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banjarnegara
di -
Banjarnegara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Feritun
NIRA :-
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 24 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Sawangan RT 01 Rw 01 Kec.Punggelan Kab. Banjarnegara
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tahun Lulusan : 2013
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Ke-1 di Puskesmas Wanayasa 1 Banjarnegara yang beralamat di Desa Wanayasa, Kec. Wanayasa
Kabupaten Banjarnegara

Ke-2 di Praktik Mandiri Keperawatan, yang beralamat di Desa Sawangan RT 01 Rw 01

Kec.Punggelan Kab. Banjarnegara *)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy ijazah terakhir
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter
d. Surat Pernyataan menjalankan praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk SIPP di
institusi/klinik)
e. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk SIPP di praktik mandiri)
f. Pas Foto berwarna dengan background merah, ukuran 3x4 : 1 (satu) lembar, ukura 4x6 : 2 (dua)
lembar
g. Foto Copy KTP 1 (satu) lembar
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Demikian semoga menjadikan periksa dan dapat ditindaklanjuti.

Banjarnegara, 21 Mei 2018

Feritun

*) pilih salah satu atau dua-duanya tergantung pengajuan

**) satu berkas bisa untuk pengajuan SIPP institusi dan praktik mandiri
***) rekomendasi diberikan setelah berkas lengkap

Dibuat rangkap 2 dimasukan dalam 1 Map (Merah) diberi nama, institusi dan nomor HP yang bisa
dihubungi. Permohonan yang bermaterai cukup 1
Pemohon harus datang sendiri
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banjarnegara
di -
Banjarnegara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Idham Sof
NIRA :-
Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 28 Juli 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Condongcampur Rt 01Rw 02, Kec.Pejawaran, Kab. Banjarnegara
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tahun Lulusan : 2007
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Ke-1 di Puskesmas Wanayasa 2 Banjarnegara yang beralamat di Desa Jatilawang, Kec. Wanayasa
Kabupaten Banjarnegara

Ke-2 di Praktik Mandiri Keperawatan, yang beralamat di Desa Condongcampur Rt 01 Rw02, Kec.
Pejawaran, Kabupaten Banjarnegara*)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy ijazah terakhir
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter
d. Surat Pernyataan menjalankan praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk SIPP di
institusi/klinik)
e. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk SIPP di praktik mandiri)
f. Pas Foto berwarna dengan background merah, ukuran 3x4 : 1 (satu) lembar, ukura 4x6 : 2 (dua)
lembar
g. Foto Copy KTP 1 (satu) lembar
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Demikian semoga menjadikan periksa dan dapat ditindaklanjuti.

Banjarnegara, 17 Mei 2018

Idham Sof

*) pilih salah satu atau dua-duanya tergantung pengajuan

**) satu berkas bisa untuk pengajuan SIPP institusi dan praktik mandiri
***) rekomendasi diberikan setelah berkas lengkap

Dibuat rangkap 2 dimasukan dalam 1 Map (Merah) diberi nama, institusi dan nomor HP yang bisa
dihubungi. Permohonan yang bermaterai cukup 1
Pemohon harus datang sendiri
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banjarnegara
di -
Banjarnegara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Dwi Setyono
NIRA :
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 10 Desember 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Wanayasa Rt 01 Rw 01, Kec. Wanayasa, Kab. Banjarnegara
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tahun Lulusan : 2000
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Ke-1 di Puskesmas Wanayasa 2 Banjarnegara yang beralamat di Desa Jatilawang, Kec. Wanayasa
Kabupaten Banjarnegara

Ke-2 di Praktik Mandiri Keperawatan, yang beralamat di Desa Wanayasa Rt 01 Rw 01, Kec.
Wanayasa, Kabupaten Banjarnegara*)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy ijazah terakhir
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter
d. Surat Pernyataan menjalankan praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk SIPP di
institusi/klinik)
e. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk SIPP di praktik mandiri)
f. Pas Foto berwarna dengan background merah, ukuran 3x4 : 1 (satu) lembar, ukura 4x6 : 2 (dua)
lembar
g. Foto Copy KTP 1 (satu) lembar
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Demikian semoga menjadikan periksa dan dapat ditindaklanjuti.

Banjarnegara, 17 Mei 2018

Dwi Setyono

*) pilih salah satu atau dua-duanya tergantung pengajuan

**) satu berkas bisa untuk pengajuan SIPP institusi dan praktik mandiri
***) rekomendasi diberikan setelah berkas lengkap

Dibuat rangkap 2 dimasukan dalam 1 Map (Merah) diberi nama, institusi dan nomor HP yang bisa
dihubungi. Permohonan yang bermaterai cukup 1
Pemohon harus datang sendiri
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banjarnegara
di -
Banjarnegara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Dewi Yuliyani Krisna, S.Kep., Ners
NIRA : 33140242072
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 9 Desember 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Giritirta RT 02 RW 06, Kec.Pejawaran, Kab. Banjarnegara
Pendidikan : S1 Keperawatan
Tahun Lulusan : 2005
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Ke-1 di Puskesmas Wanayasa 2 Banjarnegara yang beralamat di Desa Jatilawang, Kec. Wanayasa
Kabupaten Banjarnegara

Ke-2 di Praktik Mandiri Keperawatan, yang beralamat di Desa Giritirta RT 02 RW 06 Kec.

Pejawaran, Kabupaten Banjarnegara*)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy ijazah terakhir
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter
d. Surat Pernyataan menjalankan praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk SIPP di
institusi/klinik)
e. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk SIPP di praktik mandiri)
f. Pas Foto berwarna dengan background merah, ukuran 3x4 : 1 (satu) lembar, ukura 4x6 : 2 (dua)
lembar
g. Foto Copy KTP 1 (satu) lembar
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Demikian semoga menjadikan periksa dan dapat ditindaklanjuti.

Banjarnegara, 17 Mei 2018

Dewi Yuliyani Krisna, S.Kep., Ners

*) pilih salah satu atau dua-duanya tergantung pengajuan

**) satu berkas bisa untuk pengajuan SIPP institusi dan praktik mandiri
***) rekomendasi diberikan setelah berkas lengkap

Dibuat rangkap 2 dimasukan dalam 1 Map (Merah) diberi nama, institusi dan nomor HP yang bisa
dihubungi. Permohonan yang bermaterai cukup 1
Pemohon harus datang sendiri
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banjarnegara
di -
Banjarnegara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Feritun
NIRA :-
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 24 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Sawangan RT 01 Rw 01 Kec.Punggelan Kab. Banjarnegara
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tahun Lulusan : 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Ke-1 di Puskesmas Wanayasa 1 Banjarnegara yang beralamat di Desa Wanayasa, Kec. Wanayasa
Kabupaten Banjarnegara

Ke-2 di Praktik Mandiri Keperawatan, yang beralamat di Desa Sawangan RT 01 Rw 01

Kec.Punggelan Kab. Banjarnegara *)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

j. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
k. Fotocopy ijazah terakhir
l. Surat Keterangan Sehat dari dokter
m. Surat Pernyataan menjalankan praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk SIPP di
institusi/klinik)
n. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk SIPP di praktik mandiri)
o. Pas Foto berwarna dengan background merah, ukuran 3x4 : 1 (satu) lembar, ukura 4x6 : 2 (dua)
lembar
p. Foto Copy KTP 1 (satu) lembar
q. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
r. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Demikian semoga menjadikan periksa dan dapat ditindaklanjuti.

Banjarnegara, 21 Mei 2018

Alinia Susiani

*) pilih salah satu atau dua-duanya tergantung pengajuan

**) satu berkas bisa untuk pengajuan SIPP institusi dan praktik mandiri
***) rekomendasi diberikan setelah berkas lengkap

Dibuat rangkap 2 dimasukan dalam 1 Map (Merah) diberi nama, institusi dan nomor HP yang bisa
dihubungi. Permohonan yang bermaterai cukup 1
Pemohon harus datang sendiri