Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

No. SP : 01/KF 48/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : IMROATUL MAFTUKHA S.FARM.,APT
Jabatan : APA
Nomor SIPA : 575.01.1004.02.003.K.2/3/-1.779.3/e/2019
Mengajukan pesanan obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi kepada :
PBF : PT. BINA SAN PRIMA PT KICOJAYA LESTARI
Alamat : Jl. Rawa Gelam IV No. 7, Kawasan Industri Pulo Gadung, Jakarta Timur
Telp. : 021 46826464
J 123 Jakarta p

Jenis obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi sebagai berikut :

Bentuk dan Jumlah


Nama Obat Mengandung obat- Zat Aktif obat-obat
No. Kekuatan Satuan dengan Keterangan
obat tertentu Farmasi tertentu Farmasi
Sediaan Angka
Tablet
1 Ultracet tablet Tramadol HCL

Obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instansi Farmasi : Apotek Kimia Farma 48 Matraman
Alamat : Jl. Matraman Raya No. 85, Jakarta Timur
No. Izin : 4/B.13.7/31.75.01.1004.02.003.K.2/3/-1.779.3/2019

................,..................................

(......................................................)
No. SIPA

Anda mungkin juga menyukai