Anda di halaman 1dari 2

KLINIK DARUSSURUR

JL. Nanjung, No.09.RT 05/02 Kel. Utama, Kec.Cimahi Selatan


Kota Cimahi, Telp.022-6479-05-54
Apoteker : Regita Ayu Lestari,S.Farm.,Apt

SIPA: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

SURAT PESANAN

Nomor SP :
Kepada :
Apoteker :
Di Pbf :

Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang-barang sebagai berikut :


No. Nama Barang Satuan Bentuk Kekuatan/dosis Keterangan/spec lain
Sediaan

Kota, tanggal............

Stempel Apotek Apoteker Pemesan


Tanda tangan basah + Stempel SIP pemesan

Pemesan Nama Apoteker


Rancangan Stempel Apotek

KLINIK DARUSSURURR
REGITA AYU LESTARI, S.FARM., APT
Nomor SIPA

Anda mungkin juga menyukai