APOTEK EM SEHAT

Jl. Kesehatan Dusun Sekura Utara, RT/RW 019/010

email : emsehatapotek@gmail.com

Apoteker : Apt. Unik Kusmiati Ningsih, S.Farm

SIPA : 503/14/DPMPTSP-3/2021

SIA : 503/09/IA/DPMPTSP-3/2021

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Unik Kusmiati Ningsih, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : Limindo Internasional Mandiri
Alamat : Jl. Dr. Sutiomo RT 035 RW 016, Kel. Pasiran, Kec. Singkawang Barat,
Singkawang, Kalimantan Barat
No. Telepon : 0562-420008
dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Bentuk Kekuatan/ Jumlah

No. Nama Obat Zat Aktif Satuan
Sediaan Potensi (Angka & Huruf)
1. Actifed Plus Cough Pseudoefedrin Sirup Botol 3 (Tiga)
supp
2. Actifed Plus Pseudoefedrin Sirup Botol 3 (Tiga)
expectoran

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Farma Jaya
Alamat Sarana : Jalan Adi Sucipto KM 7,3 No. 03 Desa Parit Baru Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya

Kubu Raya, ……………… 20……

Penanggung Jawab,