SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : 01/ASC/X/2019
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Isti Fatimah, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek (APA)
Nomor SIPA : 446/0153/1427/II-16
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Magelang KM. 7 No. 239 Sinduadi, Mlati, Sleman
Telp. : (0274) 868636
Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
No. Nama obat Zat aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan
mengandung Prekursor dan
Prekursor Farmasi Farmasi kekuatan
sediaan
1. Demacolin Pseudoefedri Tablet dan Box 1 Satu
n HCL 7,5 mg
2 Termorex Plus Pseudoefedri Sirup dan Botol 4 Empat
n HCL 7,5 mg
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Sehat Ceria
Alamat lengkap : Jl. Ceria Indah No. 07, Condongcatur
No. Izin : 503/IX.01/BPMPTSP/2016
No. Telp : (0274)5561723
Pemesan

Cap TTD
(Isti Fatimah, S.Farm., Apt)
No. SIPA : 446/0153/1427/II-16
Surat Pesanan dibuat 3 rangkap (Sumber : Perka BPOM No.4 Tahun 2018)