SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : 21 / AMD / III/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Haerani S.Si., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotik
Nomor SIPA : 39/2.34.1/31.74.02/-1.779.3/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF : PT. ANTARMITRA SEMBADA
Alamat : Jl. Terusan I Gusti Ngurah Rai no. 26 Rt. 004 / 011
Kelurahan Pondok Kopi
Kecamatan. Duren Sawit
Jakarta Timur

Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang di pesan adalah :

No. Nama obat Zat aktif Bentuk dan kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
Mengandung Prekursor sediaan
Prekursor Farmasi Farmasi
1. Ryvel Plus Pseudoephedrin Tablet, 120 mg Box 10 Sepuluh
HCL

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotik Medicare
Alamat Lengkap : Gedung Menara Kadin Lt.27, jl. H.R Rasuna Said Block X-5 Kav.2-3, Jakarta
Selatan 12950
Surat Izin Apotik : 2/2.25.1/31.74.02/1.779.3/2016

Jakarta, ……………………………………

( Siti Haerani S.Si.,Apt)