Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Endah Dwi Susanti, S.Si., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19790510/SIPA_35.16/2017/2067

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada


Nama PBF :
Alamat :
Tlp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah

No Nama Obat yang Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Farmasi kekuatan
Prekursor Farmasi sediaan

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK SYAHPUTRA


Alamat : JL. RAYA JABON NO.18 MOJOANYAR
KAB. MOJOKERTO
Nomor Izin Apotek : 440/0680/KES.6/416-207.2/2015

MOJOKERTO, ................................

Pemesan,

ENDAH DWI SUSANTI, S.Si.,Apt


No SIPA. 19790510/SIPA_35.16/2017/2067
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Endah Dwi Susanti, S.Si., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19790510/SIPA_35.16/2017/2067

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada


Nama PBF :
Alamat :
Telpon :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah

No Nama Obat yang Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Farmasi kekuatan
Prekursor Farmasi sediaan

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK SYAHPUTRA


Alamat : JL. RAYA JABON NO.18 MOJOANYAR
KAB. MOJOKERTO
Nomor Izin Apotek : 440/0680/KES.6/416-207.2/2015

MOJOKERTO, ................................

Pemesan,

ENDAH DWI SUSANTI, S.Si.,Apt


No SIPA. 19790510/SIPA_35.16/2017/2067

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Endah Dwi Susanti, S.Si., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19790510/SIPA_35.16/2017/2067

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada


Nama PBF :
Alamat :
Telpon :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah

No Nama Obat yang Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Farmasi kekuatan
Prekursor Farmasi sediaan

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK SYAHPUTRA


Alamat : JL. RAYA JABON NO.18 MOJOANYAR
KAB. MOJOKERTO
Nomor Izin Apotek : 440/0680/KES.6/416-207.2/2015

MOJOKERTO, ................................

Pemesan,

ENDAH DWI SUSANTI, S.Si.,Apt


No SIPA. 19790510/SIPA_35.16/2017/2067

Anda mungkin juga menyukai