TEST PEMERIKSAAN SEDERHANA

APOTEK PKM WONGGEDUKU

Jl Stadion Bangga Suka Kel. Puuduria

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
HP :
Tanggal Pemeriksaan :
Nilai Biaya
No Pemeriksaan Hasil
Rujukan Pemeriksaan
1. Gula Darah GDS 70 – 200 mg / dl Rp
L : 3,4 – 7,0 mg / dl
2. Asam Urat Rp
P : 2,6 – 6,0 mg / dl
3. Kolesterol Total < 200 mg / dl Rp
4. Tekanan Darah < 120 mg / dl Rp
Suntik KB 3 Bulan Rp
5.
& 1 Bulan
Total Rp.

Puuduria, 2019

Apotek PKM Wonggeduku

 Kartu Stok Obat
Apotek PKM Wonggeduku
Jl Stadion Bangga Suka Kel. Puuduria

Apoteker : Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt

SIPA :

Nama Barang : PBF :

Harga : Jenis Barang :

Stok
Tanggal No Batch Expired Date Sisa Keterangan
Masuk Keluar

Puuduria, 2019

Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt

SIPA :
 APOTEK PKM WONGGEDUKU
Jl Stadion Bangga Suka Kel. Puuduria

SIA NO :

SP. No …..../…… /…. Kepada Yth

………………………..
Di

Kendari
SURAT PESANAN

No. Nama Obat Jumlah Keterangan

Terima kasih atas pelayanan dan kerjasamanya

Puuduria, 2019

Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt

SIPA.
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No Sp :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek (APA)
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Preckursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
No Nama obat mengandung Zat aktif Bentuk Satuan Jumlah Ket
Precursor Farmasi Prekursor dan
Farmasi kekuatan
sediaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan :
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
No SIA :
No Hp :
Pemesan
 Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt
SIPA.
No SP : Lembar Ke 1 / 2 / 3

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt
Alamat : Jl.Kendari-Unaaha, Kel.Lahotutu, Kec. Wonggeduku
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya

Untuk Keperluan
Nama : Apotek PKM Wonggeduku
Alamat :

Puuduria, 2019
Penanggung Jawab

Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt

 SIPA.
No. SP : Lembar Ke 1 / 2 / 3 / 4 / 5

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat Rumah : Jl.Kendari-Unaaha, Kel.Lahotutu, Kec. Wonggeduku

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
No. Telp :

Sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan

Apotek :
Alamat :

Puuduria, 2020
Pemesan

Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt

 SIPA.

PKM Wonggeduku
APOTEK

LAYANAN OBAT SWAMEDIKASI

OLEH APOTEKER
1. Status Pasien : Anak Dewasa
2. Gejala :

3. Berapa Lama :

4. Obat yang telah diminum :

5. Obat lain diminum untuk penyakit lain :

Rekomendasi :

Nama Pasien :
Alamat :
No. HP :
Puuduria, 2019
Apoteker Pasien / Pelanggan
Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt