SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

No. SP :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : apt. Yolanda Nur Shauma Mustafa, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 503/126/DAFT.SIPA-DPMPTSP/2022
Mengajukan pesanan obat obat tertentu kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :
Dengan Obat-Obat Tertentu yang dipesan sebagai berikut :

No. Nama Sediaan Kandungan Bentuk Sediaan/Kekuatan Jumlah Keterangan

Obat obat tertentu tersebut akan digunakan untuk :

Nama Apotek : Apotek Keluarga Farma
Nomor Izin : 080992100053620001
Alamat : Ruko BPI, Jalan Raya Labuan. Km. 06, Kel. Sukasari, Kec. Kadu Hejo, Pandeglang

Pemesan

apt. Yolanda Nur Shauma Mustafa, S. Farm