Defeta Perapotekan 1

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor:
Yang bertandatngan dibawah ini:

Nama: Yusi S. Farm., Apt
Jabatan: Apoteker
Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada:

Nama Distributor:
Alamat: Farmasi Pancasila
Telp:
No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Kelarutan sediaan Satuan Jumlah Keterangan
1 Alganax @40 Alprazolam Tablet 0,25 mg Dus @40 40 tablet
2
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
AlamatLengkap:
No. Telp:
Jakarta, 2 Oktober 2019
( Yusi S. Farm., Apt )

No. SIPA:

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Diazepam @2 Diazepam Injeksi 2 mg Dus @ 2 10 ml
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Diazepam @2 Diazepam Injeksi 2 mg Dus @ 2 10 ml
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI/OOT/BEBAS DAN KERAS/TERBATAS/SUPLEMEN SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI/OOT/BEBAS DAN KERAS/TERBATAS/SUPLEMEN SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI/OOT/BEBAS DAN KERAS/TERBATAS/SUPLEMEN
Nomor: Nomor: Nomor:
Yang bertandatangan dibawah ini: Yang bertandatangan dibawah ini: Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama: Yusi S. Farm., Apt Nama: Yusi S. Farm., Apt Nama: Yusi S. Farm., Apt
Jabatan: Apoteker Jabatan: Apoteker Jabatan: Apoteker
Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada: Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada: Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:
Nama Distributor: Nama Distributor: Nama Distributor:
Alamat: Farmasi Pancasila Alamat: Farmasi Pancasila Alamat: Farmasi Pancasila
Telp: Telp: Telp:
No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Kelarutan sediaan Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Kelarutan sediaan Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Kelarutan sediaan Satuan Jumlah Keterangan
1 Ardium 1000 Diosmin 90% dan Hesperidin 10% Tablet 90% dan 10% Dus/@160 180 tablet OOT 1 Fudan 100mg Fucoidan Kapsul 50 mg Dus/@5 30 kapsul Suplemen 1 Enatin Minyak Juniper Kapsul 50 mg Dus/@10 50 kapsul Suplemen
2 Scott's Vit Aemulsion @40 ml Sakarina, Na Siklamat Emulsi Dus/@2 200 ml B 2 Proris Ibuprofen Tablet 100 mg Dus/@4 10 tablet T 2
3 Voltaren @50 mg Na Diklofenak Tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg/3ml Dus/@300 300 tablet K 3 Breathy Nasal Larutan Dus/@1 30 tablet T
4 Zambuk Medicated Oint Dus/@1 25 g OOT 4 Laxadine Gliserol, Parafin Syrup 30 ml Dus/@2 30 ml T Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF AlamatLengkap:
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF AlamatLengkap: No. Telp:
AlamatLengkap: No. Telp: Jakarta, 2 Oktober 2019
No. Telp: Jakarta, 2 Oktober 2019

( Yusi S. Farm., Apt ) No. SIPA:
No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Vicks Vaporub Suplemen 50 g Dus/@6 120 g Suplemen 1 Aclam Amoksisilin Tablet 500 mg Dus/@10090 tablet K 1 Tuzalos DekstrometorfanTablet 10 mg Dus/@8 80 tablet T
2 Serenace Haloperidol Tablet 1 mg Dus/@10 100 tablet K 2 2
3 Rhinofed Syrup Pseudoefedrin HCl Syrup 60 ml Dus/@8 60 ml K
4 Norvask Amlodipin Tablet 5 mg Dus/@40 60 tablet K Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
5 Noperten Irbesartan Tablet 10 mg Dus/@10 6 tablet K Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
6 Herbapain Tablet Dus/@8 8 tablet OT AlamatLengkap: AlamatLengkap:
7 Combantrin Pirantel Pamoat Syrup 10 ml Dus/@8 10 ml T No. Telp: No. Telp:
8 Tetagam Immonoglobulin Human Anti-tetanusInjeksi 250 ml Dus/@2 2 ml K Jakarta, 2 Oktober 2019 Jakarta, 2 Oktober 2019
AlamatLengkap: ( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt )
No. Telp: No. SIPA: No. SIPA:

No. SIPA:
SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI/OOT/BEBAS DAN KERAS/TERBATAS/SUPLEMEN
Nomor:
Yang bertandatangan dibawah ini:

Jabatan: Apoteker
Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

Nama Distributor:
Telp:
1 Fudan 100mg Fucoidan Kapsul 50 mg Dus/@5 30 kapsul Suplemen
2 Proris Ibuprofen Tablet 100 mg Dus/@4 10 tablet T
3 Breathy Nasal Larutan Dus/@1 30 tablet T
4 Laxadine Gliserol, Parafin Syrup 30 ml Dus/@2 30 ml T
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Vicks Vaporub Suplemen 50 g Dus/@6 120 g Suplemen
2 Serenace Haloperidol Tablet 1 mg Dus/@10 100 tablet K
3 Rhinofed Syrup Pseudoefedrin HCl Syrup 60 ml Dus/@8 60 ml K
4 Norvask Amlodipin Tablet 5 mg Dus/@40 60 tablet K
5 Noperten Irbesartan Tablet 10 mg Dus/@10 6 tablet K
6 Herbapain Tablet Dus/@8 8 tablet OT
7 Combantrin Pirantel Pamoat Syrup 10 ml Dus/@8 10 ml T
8 Tetagam Immonoglobulin Human Anti-tetanus Injeksi 250 ml Dus/@2 2 ml K
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Aclam Amoksisilin Tablet 500 mg Dus/@100 90 tablet K
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Enatin Minyak Juniper Kapsul 50 mg Dus/@10 50 kapsul Suplemen
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Tuzalos Dekstrometorfan HBr Tablet 10 mg Dus/@8 80 tablet T
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Analtram tablet Tablet Dus/@2 60 tablet K 1 Vermox tablet 500mg Mebendazol tablet Dus/@20 20 tablet T 1 Fladystin ovula Ovula Dus/@1 10 ovula K
2 2 Mycostatin drops Nistatin suspensi 12ml Dus/@12 12 ml K 2
3 Neo ultrasiline cream 5 g Klotrimazol Cream 5g Dus/@5 5 gram T
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: 4 Acyclovir 200mg Asiklovir tablet 200mg Dus/@4 200 tablet K Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF 5 Counterpain cool gel Counterpain cream Gel 30 gram Dus/@1 25 gram K Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
AlamatLengkap: 6 Daktarin Cream Mikonazol Nitrat Cream 5 gram Dus/@3 5 gram T AlamatLengkap:
No. Telp: 7 Glucobay Akarbose Tablet 100 mg Dus/@10 50 tablet K No. Telp:
Jakarta, 2 Oktober 2019 Jakarta, 2 Oktober 2019
AlamatLengkap:
( Yusi S. Farm., Apt ) No. Telp: ( Yusi S. Farm., Apt )
No. SIPA: Jakarta, 2 Oktober 2019 No. SIPA:

No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Vometron 8mg injekOndansetronInjeksi Dus/@1 12 ml K 1 New diatab tablet Atapulgit aktif Tablet 600mg Dus/@4 16 tablet B 1 Cerebrovit x-cel L glutamic aciKapsul 200mg Dus/@1 10 kapsul SD
2 2 Dus/@1 12 ml 2 Entrostop tablet Activatet colloTablet Dus/@1 24 tablet B
3 3 Promag tablet Hydrotalcite Tablet 200mg Dus/@1 30 tablet B
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
AlamatLengkap: AlamatLengkap: Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
No. Telp: No. Telp: AlamatLengkap:
Jakarta, 2 Oktober 2019 Jakarta, 2 Oktober 2019 No. Telp:
( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt )

No. SIPA: No. SIPA: ( Yusi S. Farm., Apt )
No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Vermox tablet 500mg Mebendazol tablet Dus/@20 20 tablet T
2 Mycostatin drops Nistatin suspensi 12ml Dus/@12 12 ml K
3 Neo ultrasiline cream 5 g Klotrimazol Cream 5g Dus/@5 5 gram T
4 Acyclovir 200mg Asiklovir tablet 200mg Dus/@4 200 tablet K
5 Counterpain cool gel Counterpain cream Gel 30 gram Dus/@1 25 gram K
6 Daktarin Cream Mikonazol Nitrat Cream 5 gram Dus/@3 5 gram T
7 Glucobay Akarbose Tablet 100 mg Dus/@10 50 tablet K
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Fladystin ovula Ovula Dus/@1 10 ovula K
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Vometron 8mg injeksi Ondansetron Injeksi Dus/@1 12 ml K
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 New diatab tablet Atapulgit aktif Tablet 600mg Dus/@4 16 tablet B
2 Dus/@1 12 ml
3
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Cerebrovit x-cel L glutamic acid Kapsul 200mg Dus/@1 10 kapsul SD
2 Entrostop tablet Activatet colloidal attapilgiteTablet Dus/@1 24 tablet B
3 Promag tablet Hydrotalcite Tablet 200mg Dus/@1 30 tablet B
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Kelarutan sediaan Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat aktif
Bentuk dan Kelarutan sediaan
Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat aktif
Satuan Jumlah Keterangan
1 Mucopect 30mg tablet Ambroksol HCl Tablet 30 mg Dus/@1 100 tabletK 1 Trilac 40mg/ml inTriamsinolon asetinjeksi Dus/@1 1 ml K 1 Erphamazol cream Klotrimazol 1% Cream Dus/@1 5 gr T
2 2 2
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
AlamatLengkap: AlamatLengkap: AlamatLengkap:
No. Telp: No. Telp: No. Telp:
Jakarta, 2 Oktober 2019 Jakarta, 2 Oktober 2019 Jakarta, 2 Oktober 2019
( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt )

No. SIPA: No. SIPA: No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Ezetrol 10mg tablet Ezetimibe Tablet 10 mg Dus/@1 30 tablet K 1 Sagestam eye/ear Gentamisin sulfatDrops Dus/@1 5 ml K 1 Metoclopramide Metoclopramide H Tablet 10 mg Dus/@1 100 tablet K
2 2 2

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Trilac 40mg/ml injeksiTriamsinolon asetonit injeksi Dus/@1 1 ml K
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Erphamazol cream 5gr Klotrimazol 1% Cream Dus/@1 5 gr T
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Ezetrol 10mg tablet Ezetimibe Tablet 10 mg Dus/@1 30 tablet K
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Sagestam eye/ear drops Gentamisin sulfat Drops Dus/@1 5 ml K
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Metoclopramide Metoclopramide HCL Tablet 10 mg Dus/@1 100 tablet K
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Ambeven kapsul Kapsul Dus/@1 100 kapsul OT 1 Neo Napacin Teofilin Tablet 130 mg Dus/@40 40 tablet T 1 Ergotamine Caffeine Tablet Tablet Dus/ @ 4 100 tablet K
2 Diane tablet Siproteron Tablet 2mg Dus/@1 21 tablet K 2 Termorex Paracetamol Syrup 100 ml Dus/@6 60 tablet B 2 Pil KB Andalan Tablet Dus/ @ 102800 tablet K
3 Flukid syrup 60ml Chlorphenamina maleate Sirup 60ml Dus/@1 60 ml T 3 Batugin Bubuk kering Eliksir 300 ml Dus/@2 120 ml OT
4 Meropenem Meropenem injeksi 1 gram Dus/@1 0,5 gram K Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: 4 Erlamycetin Dus/@2 10 ml K
5 Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
AlamatLengkap: Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: No. Telp: Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit: PBF Jakarta, 2 Oktober 2019 AlamatLengkap:
AlamatLengkap: No. Telp:
No. Telp: Jakarta, 2 Oktober 2019
No. SIPA:
No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Cefexime Cefixime Kapsul 100 mg Dus/ @ 6 100 kapsul K 1 Farmabes Diltiazem Tablet 30 mg Dus/ @6 100 tabletK 1 Amoxsan Forte Amoxicillin TrihidSirup 60 ml Dus/ @ 3 60 ml K
2 2 2 Custodiol Bisacodyl Tablet 5 mg Dus/@20 30 tablet T

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Kelarutan sediaan Satuan Jumlah
1 Neo Napacin Teofilin Tablet 130 mg Dus/@40 40 tablet
2 Termorex Paracetamol Syrup 100 ml Dus/@6 60 tablet
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
AS/TERBATAS/SUPLEMEN
Keterangan
T
B
i kebutuhan:

No. SIPA:
SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI/OOT/BEBAS DAN KERAS/TERBATAS/SUPLEM
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Kelarutan sediaan Satuan
1 Ergotamine Caffeine Tablet Tablet Dus/ @ 4
2 Pil KB Andalan Tablet Dus/ @ 10
3 Batugin Bubuk kering Eliksir 300 ml Dus/@2
4 Erlamycetin Dus/@2
AlamatLengkap:
No. Telp:
S/TERBATAS/SUPLEMEN
Jumlah Keterangan
100 tablet K
2800 tablet K
120 ml OT
10 ml K

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Cefexime Cefixime Kapsul 100 mg Dus/ @ 60 100 kapsul
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
RBATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K
ta, 2 Oktober 2019

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Farmabes Diltiazem Tablet 30 mg Dus/ @6 100 tablet
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
Keterangan
K
kebutuhan:
akarta, 2 Oktober 2019

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Amoxsan Forte Amoxicillin Trihidrat Sirup 60 ml Dus/ @ 3 60 ml
2 Custodiol Bisacodyl Tablet 5 mg Dus/@20 30 tablet
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
BATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K
T

No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Cefpirome Sulfate Cefpirome Injeksi 1 g Dus/ @1 1 g K 1 Domperidone Ambroxol Tablet 10 mg Dus/ @ 120 100 tablet K 1 Ketomed Ketokonazole Cream 10 gr Dus/ @ 4 15 g T
2 2 2
3

Telp: Telp: Telp:
1 Methylprednisolon Tablet 4 mg Dus/ @ 100
100 tabletK 1 Musin Suspensi Sucralfate Suspensi 120 ml Dus/ @ 1 120 ml K 1 Santibi Etambutol HCl Tablet 500mg Dus/@120 tablet 200 tablet K
2 Zitrolin Asitromisin Tablet 500 mg Dus/@6 60 tablet K 2 2
3 3

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Domperidone Ambroxol Tablet 10 mg Dus/ @ 120 100 tablet
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
ERBATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K
akarta, 2 Oktober 2019

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Ketomed Ketokonazole Cream 10 gr Dus/ @ 4 15 g
2
3
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
TERBATAS/SUPLEMEN
Keterangan
T

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Methylprednisolon Tablet 4 mg Dus/ @ 100
2 Zitrolin Asitromisin Tablet 500 mg Dus/@6
3
AlamatLengkap:
No. Telp:
Jumlah Keterangan
100 tablet K
60 tablet K

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Musin Suspensi Sucralfate Suspensi 120 ml Dus/ @ 1 120 ml
2
3
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
ERBATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Santibi Etambutol HCTablet 500mg Dus/@120 tablet 200 tablet
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
BATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K
karta, 2 Oktober 2019

Telp: Telp: Telp:
1 Zocor Simvastatis Tablet 40 mg Dus/@12 30 tablet K 1 Catarlent Minidose Potassium Iodida Larutan Dus/@2 3 ml K 1 Imboost Tablet dus/@60 56 tablet suplemen
2 2 2
3

Telp: Telp: Telp:
1 Cholespar Natrium PravastTablet 20 mg dus/@60 60 tablet K 1 Datan Forte Asam Mefenamat Tablet 250 mg dus/@100100 kapletK 1 Erlamycetin kloramfenikoDrops 1% dus/@2 10 ml K
2 Hustab-P Bromhexin Syrup 60 ml dus/@1 60 ml T 2 Dumin Parasetamol Tube 250 mg dus/@1 2,5 ml B 2 TrihexyphenidyTriheksifenidTablet 2 mg dus/@60 100 tablet K

DEFEKTA PERIODE MINGGU-I OKTOBER 2018 NOMOR: 1
NOMOR: 1
RATA-RATA JUMLAH
NO STOK NAMA BARANG PEMAKAIAN Pabrik PBF PESAN GOL
(/MINGGU)
1 20 ACLAM TABLET 100 Lapi Bali Birna Sakti 3 dus=90 tablet K
2 10 ACYCLOVIR 200MG TABLET 200 Phapros Dos Ni Roha 4 dus=200 tablet K
3 3 ALGANAX 0,25MG TABLET 40 Guardian Pharmatama, Citeureup Danpac Pharma 1 dus=40 tablet P psiko
4 0 AMARYL 1MG TABLET 120 Aventis Pharma Tempo 4 dus=120 tablet K
5 0 AMBEVEN KAPSUL 40 Medikon Prima Laboratories Kallista Prima 1 dus=100 kapsul TR OT
6 1 AMOXSAN FORTE DRY SYRUP 60 ML 3 Caprifarmindo Labs Mutiara Farma 1 dus= 60 ml K
7 0 ANALTRAM TABLET 60 Lapi Combi Putra Mandiri 2 dus=60 tablet K
8 1 ANDALAN LAKTASI TABLET 4 STRIP Sydna Farma-Indonesia 1 dus=28 tablet K
9 4 ARDIUM 1000 TABLET 160 Servier Indonesia Anugerah Pharmindo Lestari 3 dus=180 tablet TI OT
10 0 ASMASOLON TABLET 40 Darya Varia Laboratoria Wigo Distributor Farmasi 10 dus=40 tablet T
11 0 BATUGIN ELIXIR 300ML 2 Kimia Farma (persero) Kimia Farma 1 dus=120ml TR OT
12 3 BORRAGINOL- N SUPPOS 2 Takeda Indonesia United Bico Citas 1 dus=10 suppos K
13 0 BREATHY NASAL DROPS 1 Novel Pharmaceutical Lab Antarmitra Sembada 1 dus=30 ml T
14 0 CATARLENT MINIDOSE 2 Cendo, Jakarta Penta Valent 1 dus=3 ml K
15 5 CEFIXIME 100MG KAPSUL 60 Lapi Laboratories Kumala Melur 1 dus=100 kapsul K
16 0 CEFPIROME SULFATE 1G INJEKSI 1 Bernofarm Merapi Utama Pharma 1 dus=1 g K
17 0 CEREBROVIT X-CEL KAPSUL 10 STRIP Kalbe Farma Enserval Putera Megatrading 1 dus=10 kapsul SD suplemen
18 0 CHOLESPAR 20MG TABLET 60 Phapros Indonesia Rajawali Nusindo 2 dus=60 tablet K
19 10 CODIKAF 10MG TABLET 30 Kimia Farma Indonesia Kimia Farma 1 dus=100 tablet N
20 0 COLOSTOMY BAG ADULT 0.05
21 1 COMBANTRIN SYRUP 10ML 8 Pfizer Indonesia Anugrah Argon Medica 1 dus=10ml T
22 1 COUNTERPAIN COOL GEL 30GR 2 Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk Dos Ni Roha 1 dus=25 gr K
23 0 CUSTODIOL 5MG TABLET 20 Pharos Indonesia Millenium Pharmacon 1 dus=30 tablet T
24 1 DAKTARIN CREAM 5GR 3 Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk Dos Ni Roha 1 dus=5 g T
25 10 DATAN FORTE TABLET 100 Pyridam Farma Sawah Besar Farma 1 dus=100 kaplet K
26 0 DIABETASOL VITA DIGEST VANILA 185GR 2
27 1 DIANE TABLET 3 STRIP Bayer Indonesia Kallista Prima 1 dus=21 tablet K
28 0 DIAZEPAM 5MG/ML 2ML INJEKSI 2 Mersifarma Tirmaku Mercusana Tiara Kencana 1 dus= 10 ml P psikotropik
29 30 DOMPERIDONE 10MG TABLET 120 Promedrahardjo Farmasi Industri Millenium Pharmacon 2 dus= 100 tablet K
30 1 DUMIN 250MG RECTAL ENEMA 1 Actavis Sawah Besar Farma 1 dus= 2,5 ml B
31 0 DUROGESIC MATRIX 12 MU 1 Kimia Farma Jakarta Kimia Farma N
32 0 ENATIN KAPSUL 10 Novell Pharma Banyumas 1 dus= 50 kapsul W suplemen
33 0 ENTRASOL GOLD COKLAT 185GR 2
34 0 ENTROSTOP TABLET 12 Kalbe Farma Enserval Putera Megatrading 1 dus= 24 tablet B
35 0 ERGOTAMINE CAFFEINE TABLET 4 Kimia Farma Bandung Kimia Farma 1 dus=100 tablet K
36 1 ERLAMYCETIN EAR DROPS 2 Erela Indonesia Sapta Sari Tama 1 dus= 10 ml K
37 4 ERPHAKAF TABLET 50 Erlimpex Indonesia Selaras Kusuma 5 dus= 50 tablet K
38 0 ERPHAMAZOL CREAM 5GR 2 Erlimpex Indonesia Gelora Fadjar Farma 1 dus= 5 g T
39 0 EZETROL 10MG TABLET 24 Merck Sharp & Dohme Pharma Gading Laksana Utama 1 dus= 30 tablet K
40 10 FALMICORT 4MG TABLET 40
41 0 FARMABES 30MG TABLET 6 Pratapa Nirmala Kebayoran Pharma 1 dus= 100 tablet K
42 0 FLADYSTIN OVULA 2 Dexa Medica Djembatan Dua 1 dus= 10 ovula K
43 0 FLUKID SYRUP 60ML 2 Bernofarm Kallista Prima 1 dus= 60 ml T
44 0 FOLLEY CATHETER NO.16 1 PBAK
45 0 FUDAN 100MG KAPSUL 5 Pyridam Farma Antarmitra Sembada 1 dus= 30 kapsul SD suplemen
46 0 GLUCOBAY 100MG 10 Bayer Indonesia Dos Ni Roha 1 dus= 50 tablet K
47 0 GLUCODEX TABLET 20
48 0 HEPATITIS B REKOMBINAN VAKSIN 1 Biofarma Sagi Capri 1 dus= 10 ml K
49 0 HERBAPAIN TABLET 8 Dexa Medica Anugrah Argon Medica 2 dus= 8 tablet HT
50 0 HUSTAB-P SYRUP 60ML 1 Phapros Indonesia Rajawali Nusindo 1 dus= 60 ml T
51 10 IMBOOST TABLET 60 Soho Industri Pharmasi Parit Padang Global 7 dus= 56 tablet SD suplemen
52 0 ISOPRINOSIN TABLET 24
53 0 JOINFIT ROLLER GEL 35GR 0.5 Combiphar 1 dus= 34,5 g QD kuasi
54 3 KASSA STERIL HUSADA 16X16 24 PBAK
55 1 KETOMED CREAM 10GR 4 Surya Dermato Medica LAB Martutur 1 dus= 15 g T
56 10 LAPIFED TABLET 60 LAPI Utama Bina Farma 1 dus= 100 tablet K
57 0 LAXADINE SYRUP 30ML 2 Galenium Pharmasia LAB Antarmitra Sembada 1 dus= 30 ml T
58 0 MEROPENEM 1G INJEKSI 0.5 Bernofarm Kallista Prima 1 dus= 0,5 g K
59 20 METHYLPREDNISOLON 4MG TABLET 100 Otto Pharmaceutical Industries Mensa Bina Sukses 1 box=100 tablet K
60 3 METOCLOPRAMIDE 10MG TABLET 30 Sampharindo Perdana Indofarma Global Medika 1 box=100 tablet K
61 6 MUCOPECT 30MG TABLET 30 Aventis Indonesia Pharma Eurindo Combined 1 box=100 tablet K
62 0 MUSIN SUSPENSI 120ML 1 Abbot Indonesia Mega Medika Multianugerah 1 dus=120 ml K
63 1 MYCOSTATIN DROPS 4 Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk Dos Ni Roha 1 dus=12 ml K
64 0 NEBULIZER MASK 02 ADULT 2
65 0 NEO NAPACIN TABLET 40 Konimex Konimex 10 dus= 40 tablet T
66 0 NEO PROTAL TABLET 40
67 0 NEO ULTRASILINE CREAM 5GR 3 Henson Farma Dos Ni Roha 1 dus= 5 g T
68 0 NEW DIATAB TABLET 16 STRIP Medifarma Laboratories Darya Farya 4 dus= 16 tablet B
69 0 NOPERTEN 10MG TABLET 10 Dexa Medica Anugrah Argon Medica 1 box=6 tablet K
70 0 NORVASK 5MG TABLET 40 Pfizer Indonesia Anugrah Argon Medica 1 dus= 60 tablet K
71 0 NOVA-T IUD 1
72 0 PETHIDIN 50MG/ML 2ML INJEKSI 0.5 Kimia Farma Jakarta Kimia Farma 1dus =20 ml N
73 2 PIL KB ANDALAN 10 STRIP Kimia Farma Kimia Farma 1 dus= 2800 tablet K
74 5 PK CITO POWDER 5GR 7
75 0 POTTASIUM PERMANGANAT POWDER 1KG 0.05
76 12 PROMAG TABLET 32 Kalbe Farma Enserval Putera Megatrading 1 dus = 30 tablet B
77 1 PRORIS TABLET 4 Pharos Indonesia Antarmitra Sembada 1 dus= 10 tablet T
78 0 RESPRIMER NASAL SPRAY ADULT 1
79 1 RHINOFED SYRUP 60ML 8 Dexa Medica Anugrah Argon Medica 1 dus=60 ml K
80 1 SAGESTAM EYE/EAR DROPS 2 Sanbe Farma Gidion Jaya 1 dus= 5 ml K
81 10 SANTIBI PLUS TABLET 120 Sanbe Farma Matakar Kendari 2 dus = 200 tablet K
82 0 SCOTT'S VIT A EMULSION 400ML 2 Sterling Products Indonesia Anugerah Pharmindo Lestari 1 dus= 200 ml B
83 0 SERENACE 1MG TABLET 10 Pfizer Indonesia Anugrah Argon Medica 1 dus =100 tablet K
84 0 SERUM ANTI TETANUS (KUDA) INJEKSI 1500 IU/ML 1
85 0 TAPROS 3,75MG INJEKSI 0.05 Takeda Indonesia United Dico Citas 1 dus= 18,8 mg K
DEFEKTA PERIODE MINGGU-I OKTOBER 2018 NOMOR: 1
NOMOR: 1
RATA-RATA JUMLAH
NO STOK NAMA BARANG PEMAKAIAN Pabrik PBF PESAN GOL
(/MINGGU)
86 2 TERMOREX PLUS SYRUP 100ML 6 Konimex Konimex 1 dus= 60 ml B
87 0 TETAGAM P VAKSIN 250 IU 2 Dexa Medica Anugrah Argon Medica 2 dus=2 ml K
88 6 TRIHEXYPHENIDYL HCL 2MG TABLET 60 Holi Pharma Sapta Sari Tama 1 dus=100 tablet K
89 0 TRILAC 40MG/ML INJEKSI 1 Novel Pharmaceutical Lab Eva Surya Pratama 1 dus= 1 ml K
90 0 TUZALOS TABLET 8 Sanbe Farma Benteng Arian Farma 20 dus=80 tablet T
91 1 VERILE ACNE GEL 10GR 2 Medikon Prima Laboratories Surya Prima Perkasa 1 dus= 40 ml NA Kosmetik
92 1 VERMOX TABLET 2 Taisho Pharmaceutical Indonesia Tbk Dos Ni Roha 20 dus= 20 tablet T
93 2 VICKS VAPORUB 50GR 6 Darya Varia Laboratoria Anugrah Argon Medica 1 dus= 120 g QL kuasi
94 10 VOLTAREN 50MG TABLET 3 Novartis Indonesia Anugerah Pharmindo Lestari 6 dus= 300 tablet K
95 0 VOMETRON 8MG INJEKSI 1 Mahakam Beta Farma Daya Muda Agung 1 dus= 2 ml K
96 0 WELLMOVE TABLET 12
97 0 WWZ 2
98 0 Y-RINS CUCI MATA 12ML 2S 1 Pratapa Nirmala Success Pitroni 1 dus= 24 ml B
99 0 ZAMBUK MEDICATED OINT 1 Bayer Indonesia Anugerah Pharmindo Lestari 1 dus=25 g QI kuasi
100 3 ZITROLIN 500MG TABLET 6 Otto Pharmaceutical Industries Mensa Bina Sukses 10 dus = 60 tablet K
101 0 ZOCOR 40MG TABLET 12 Merck Sharp & Dohme Pharma Marga Nusantara Jaya 1 dus= 30 tablet K
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Catarlent Minidose Potassium Iodida Larutan Dus/@2 3 ml
2
3
AlamatLengkap:
No. Telp:
( Yusi S. Farm., Apt

No. SIPA:
ATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Imboost Tablet dus/@60 56 tablet
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
/TERBATAS/SUPLEMEN
Keterangan
suplemen

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Cholespar Natrium Pravastatin Tablet 20 mg dus/@60 60 tablet
2 Hustab-P Bromhexin Syrup 60 ml dus/@1 60 ml
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
ATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K
T
rta, 2 Oktober 2019
S. Farm., Apt )
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Datan Forte Asam Mefenamat Tablet 250 mg dus/@100 100 kaplet
2 Dumin Parasetamol Tube 250 mg dus/@1 2,5 ml
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
ATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K
B
arta, 2 Oktober 2019

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Erlamycetin kloramfenikol Drops 1% dus/@2
2 Trihexyphenidyl HCl Triheksifenidin Tablet 2 mg dus/@60
AlamatLengkap:
No. Telp:
RAS/TERBATAS/SUPLEMEN
Jumlah Keterangan
10 ml K
100 tablet K

No. SIPA:
Telp: Telp: Telp:
1 Erphakaf Dekstrometorpan Tablet 10 mg dus/@50 50 tablet K 1 Hepatitis B Hepatitis B surface antiagen Injeksi 1 ml dus/@1 10 ml K 1 Y-Rins Distilled Witch Hazel Larutan 12 ml dus/@1 24 ml B
2 2 2

Telp: Telp: Telp:
1 Amaryl Glimepirid Tablet 1 mg dus/@120 120 tabletK 1 Borraginol-N Ekstrak Akar Litospermi Suppos 0,09 g dus/@2 10 supposK 1 Lapifed Triprolidin HCl Tablet dus/@60 100 tabletK
2 2 Tapros Leuprorelin Injeksi 3,75 ml Dus/@0,0518,8 mg K 2

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Hepatitis B Hepatitis B surface antiagen Injeksi 1 ml dus/@1 10 ml
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
ATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Y-Rins Distilled Witch Hazel Larutan 12 ml dus/@1 24 ml
2
AlamatLengkap:
No. Telp:
( Yusi S. Farm., Apt

No. SIPA:
ATAS/SUPLEMEN
Keterangan
B

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Amaryl Glimepirid Tablet 1 mg dus/@120 120 tablet
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
BATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K

SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI/OOT/BEBAS DAN KERAS/TERBATAS/SUPLEME
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Borraginol-N Ekstrak Akar Litospermi Suppos 0,09 g dus/@2
2 Tapros Leuprorelin Injeksi 3,75 ml Dus/@0,05
AlamatLengkap:
No. Telp:
Jumlah Keterangan
10 suppos K
18,8 mg K

No. SIPA:
Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Lapifed Triprolidin HClTablet dus/@60 100 tablet
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:
TERBATAS/SUPLEMEN
Keterangan
K

Nomor:

Jabatan: Apoteker

Nama Distributor:
Telp:
1 Asmasolon Teofilin Tablet dus/@40 40 tablet T
2
AlamatLengkap:
No. Telp:

No. SIPA:

Defeta Perapotekan 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Defeta Perapotekan 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertandatngan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertandatngan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatngan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

( Yusi S. Farm., Apt )

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

( Yusi S. Farm., Apt )

( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt )

( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung PrekursorFarmasi kepada:

( Yusi S. Farm., Apt )

( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt ) ( Yusi S. Farm., Apt )