APOTEK NUGRAHA APOTEK NUGRAHA

Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi, Lombok Barat Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi, Lombok Barat
APA : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci APA : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci
APOTEK NUGRAHA APOTEK NUGRAHA

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
No : ………………………………………… No : …………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci. Nama : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Nomor SIPA : Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada: Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
No. Telepon : No. Telepon :
Jenis obat mengandung Pekursor Farmasi seba gai berikut: Jenis obat mengandung Pekursor Farmasi seba gai berikut:
No Nama Obat Zat Ak f Bentuk dan Jumlah Ket. No Nama Obat Zat Ak f Bentuk dan Jumlah Ket.
mengandung Potensi mengandung Potensi
Prekursor Farmasi Sediaan Prekursor Farmasi Sediaan

Obat yang mengandunng Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk Obat yang mengandunng Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk
memenuhi kebutuhan : memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : APOTEK NUGRAHA Nama Apotek : APOTEK NUGRAHA
Alamat : Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi, Alamat : Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi,
Surat Ijin Apotek : Surat Ijin Apotek :

Hormat kami, Hormat kami,

Apoteker Penanggungjawab Apotek Apoteker Penanggungjawab Apotek

apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci

SIPA : SIPA :