SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : /02.12.91/ /20 Nomor : /02.12.91/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Guntur, S.Farm., Apt Nama : M. Guntur, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 503/326/06.19/SIPA/2019 Nomor SIPA : 503/326/06.19/SIPA/2019

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
Tlp : Tlp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah : Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan
No Mengandung Prekursor kekuatan Satuan Jumlah Ket No Mengandung Prekursor kekuatan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi sediaan Prekursor Farmasi Farmasi sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dugunakan untuk Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut
memenuhi kebutuhan : akan dugunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotik : Apotik Keluarga Nama Apotik : Apotik Keluarga
Alamat lengkap : Jalan Sultan Alauddin Tente-Ncera Alamat lengkap : Jalan Sultan Alauddin Tente-Ncera

Tente, Tente,
Apoteker Apoteker

M. Guntur, S., S.Farm., Apt M. Guntur, S., S.Farm., Apt

SIPA. 503/326/06.19/SIPA/2019 SIPA. 503/326/06.19/SIPA/2019