SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO SP : NO SP :

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :
Nama Perusahaan : PT. Sumber Sehat Sejahter, Tbk Nama Perusahaan : PT. Sumber Sehat Sejahter, Tbk
Alamat Jalan Maghligai No 12, RT 006/RW 002 Alamat : Jalan Maghligai No 12, RT 006/RW 002

Telp : Telp :

Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah : Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket

1 HUFAGRIPP FLU DAN BATUL (KUNING) Pseudoefedrin HCL syrup 5 botol TIGA 1 HUFAGRIPP FLU DAN BATUL (KUNING) Pseudoefedrin HCL syrup 5 botol TIGA

2 FLUCADEX TAB Fenil Propalamin HCL TAB 1 BOX SATU 2 FLUCADEX TAB Fenil Propalamin HCL TAB 1 BOX SATU

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan
untuk memenuhi kebutuhan : untuk memenuhi kebutuhan :
Apotek : Apotek K-24 Perdagangan Apotek : Apotek K-24 Perdagangan
Alamat : Jl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara Alamat : Jl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara
SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020 SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020

Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt

Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes