FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

Apotik / Inst Farmasi : INSTALASI FARMASI KLNIK ARAFAH (0102A111)

Kantor Cabang : METRO
Kedeputian Wilayah : REGIONAL XIII - SERANG
Provinsi : LAMPUNG
Bulan Pelayanan : NOVEMBER - 2022

No FPK : 0102A111221130

NO. JENIS TAGIHAN JENIS OBAT DIAJUKAN DI SETUJUI

KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 RJTP Obat PRB 517 51.114.745 517 51.114.745

Menyetujui, LAMPUNG TENGAH,13 Desember 2022

Kabid PMP/PMR Verifikator Petugas Apotek / Ins.Farmasi

Budi Santoso Ritno Setya Ningrum ARIZA SETYA NINGRUM, A.Md.Farm

NPP:05019 NPP : 05032 -

Mengetahui,

Kepala Cabang BPJS Kesehatan Direktur/Pimpinan Apotek/Ins.Farmasi

Wahyudi Putra Pujianto Apt. RINI AYU AGUSTIN, S.Farm

NPP:08394 INSTALASI FARMASI