Surat Pesanan

POIL04572575716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : KF. Rahayu
Alamat : Jl. Ruhui Rahayu II No.94 Kel. Sepinggan Baru Balikpapan
Vendor : ANUGRAH ARGON MEDICA, PT

Diskon (%)
Harga
No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan Satuan Total Harga
1 2 3 (Rp)
Excl (Rp)
1 12006627 RHINOFED 1 DUS 110.000 2,00 0,00 0,00 107.800
2 12004266 RHINOFED SUSP 5 BT 30.000 0,00 0,00 0,00 150.000
3 13008138 RHINOS JUNIOR SYR 60ML 10 BT 40.000 2,00 0,00 0,00 392.000
4 13008139 RHINOS NEO DROP 10ML 14 BT 52.000 2,00 0,00 0,00 713.440
5 13070324 RHINOS SR CAP@50 12 DUS 292.500 2,00 0,00 0,00 3.439.800
Total 4.803.040

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022

Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Sofiyani Astuti, S.Farm)

SIA : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMAS
Nomor SP : 0089/KF-RHY/PREKURSOR/716/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Sofiyani Astuti, S.Farm
Jabatan : APA Kimia Farma Rahayu Balikpapan
Nomor SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : JL. DI PANJAITAN NO 139,SUMBER REJO, BALIKPAPAN TENGAH, BALIKPAPA
NO TELP : 0542-7765555

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Mengandung Prekursor Farmasi Zat Aktif

1 RHINOFED TAB PSEUDOEPHEDRINE HCl

2 RHINOFED SIRUP PSEUDOEPHEDRINE HCl
3 RHINOS JUNIOR SYR PSEUDOEPHEDRINE HCl
4 RHINOS NEO DROP 10ML PSEUDOEPHEDRINE HCl
5 RHINOS SR CAP@50 PSEUDOEPHEDRINE HCl

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Kimia Farma Rahayu

Alamat Lengkap : Jl. Ruhui Rahayu II No.94 Kel. Sepinggan Baru Balikpapan
Telp : (0542) 8705777
Surat Izin Apotek : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
BAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
: 0089/KF-RHY/PREKURSOR/716/2022

9,SUMBER REJO, BALIKPAPAN TENGAH, BALIKPAPAN

Bentuk dan kekuatan Sediaan Satuan Jumlah Ket

TABLET 60 MG BOX/50 1 SATU

SIRUP 30MG/5ML BOTOL/60ML 5 LIMA
SIRUP 15MG/5ML BOTOL/60ML 10 SEPULUH
LARUTAN 7.5MG/0.8ML BOTOL/10ML 14 EMPAT BELAS
KAPSUL 120 MG BOX/50 12 DUA BELAS

Kel. Sepinggan Baru Balikpapan

Balikpapan, 2022
Pemesan,

(apt. Sofiyani Astuti, S.Farm)

SIA : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL77429574716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : KF. Rahayu
Alamat : Jl. Ruhui Rahayu II No.94 Kel. Sepinggan Baru Balikpapan
Vendor : ANUGRAH ARGON MEDICA, PT

Harga Diskon (%)

No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan Satuan Excl Total Harga (Rp)
(Rp) 1 2 3

1 13002939 CANDERIN 8MG TAB@30 1 DUS 225.000 5,00 0,00 0,00 213.750
2 13003739 CATAFLAM 50MG TAB@50 4 DUS 292.300 7,00 0,00 0,00 1.087.356
3 13007864 CATAFLAM FAST 50MG SACH@9 1 DUS 73.899 7,00 0,00 0,00 68.726
4 13003743 CELEBREX 100MG CAP@30 1 DUS 318.270 4,00 0,00 0,00 305.539
5 13006684 DIANE 35 TAB@21 3 STR 135.162 5,00 0,00 0,00 385.211
6 13002624 EXFORGE 5/80 TAB@28 1 DUS 343.280 7,00 0,00 0,00 319.250
7 13083325 FISHERMANS FRIEND HONEY & LEMON 25GR 6 ZAK 11.690 0,00 0,00 0,00 70.140
8 13017227 FISHERMANS ORIGINAL 25GR 1 SC 11.690 0,00 0,00 0,00 11.690
9 13017430 FISHERMANS SF MANDARIN GING 25 1 BH 11.690 0,00 0,00 0,00 11.690
10 13017233 FISHERMANS SF MINT 25GR 3 BH 11.690 0,00 0,00 0,00 35.070
11 13017431 FISHERMANS SF ORIGINAL 25GR 1 ZAK 11.690 0,00 0,00 0,00 11.690
12 13010568 FOLAMIL GENIO SOFTCAP@30 1 BT 114.000 5,00 0,00 0,00 108.300
13 13005201 GALVUSMET 50/500MG TAB@30 1 DUS 227.310 7,00 0,00 0,00 211.398
14 13005202 GALVUSMET 50/850MG TAB@30 1 DUS 227.310 7,00 0,00 0,00 211.398
15 13017261 GOLDEN GINGER CAN KOPI JAHE150 1 BH 27.221 0,00 0,00 0,00 27.221
16 13021217 HERBAKOF SYR 100ML 1 BT 17.300 5,00 0,00 0,00 16.435
17 13021218 HERBAKOF SYR 60ML 1 BT 11.000 0,00 0,00 0,00 11.000
18 13005695 HIALID EYE DROP 5ML 3 BT 84.000 8,50 0,00 0,00 230.580
19 13005259 INLACIN 100MG CAP@30 1 DUS 150.000 0,00 0,00 0,00 150.000
20 13002782 LIPITOR 40MG TAB@30 1 DUS 622.230 4,00 0,00 0,00 597.340
21 13077564 ORINOX 60 MG TAB@30 1 DUS 195.000 5,00 0,00 0,00 185.250
22 13003927 PONSTAN 500MG KPL@100 1 DUS 258.500 0,00 0,00 0,00 258.500
23 13020098 SAFE CARE AROMATHERAPY MINYAK ANGIN 10ML 1 DUS 183.276 5,00 0,00 0,00 174.112
24 13029539 SAFE CARE AROMATHERAPY MKP ROLL ON 10ML 1 DUS 157.092 5,00 0,00 0,00 149.237
25 13022650 STIMUNO SYR 100ML GRAPE 2 BT 35.550 24,00 0,00 0,00 54.036
26 13022648 STIMUNO SYR 60ML GRAPE 1 BT 24.850 5,00 0,00 0,00 23.607
27 13002336 TENSIVASK 10MG TAB@50 1 DUS 525.000 5,00 0,00 0,00 498.750
28 13003976 TILFLAM 20MG TAB@30 1 DUS 270.000 0,00 0,00 0,00 270.000
29 13008631 VECTRINE 300MG CAP@20 1 DUS 106.000 5,00 0,00 0,00 100.700
30 13008632 VECTRINE SYR 60ML 3 BT 48.000 0,00 0,00 0,00 144.000
31 13006494 VIAGRA 100MG TAB@4 2 DUS 607.836 0,00 0,00 0,00 1.215.672
32 12005355 VOLTAREN SR 75 MG FT TAB @ 50 1 DUS 440.500 7,00 0,00 0,00 409.665
33 12004267 VOMETA 1MG/ML SYR 6 BT 48.000 5,00 0,00 0,00 273.600
34 13004198 YASMIN TAB@21 5 STR 194.179 5,00 0,00 0,00 922.350
35 13006722 YAZ TAB@28 1 DUS 262.169 5,00 0,00 0,00 249.060
36 13081621 YOUVIT BEAUTI + 7 DAYS SACHET 1 DUS 101.251 0,00 0,00 0,00 101.251
37 13078574 YOUVIT MULTIVITAMIN ANAK@6 1 DUS 81.408 0,00 0,00 0,00 81.408
38 13081142 YOUVIT MULTIVIT GUMMY ANAK@30 3 SC 51.068 0,00 0,00 0,00 153.204
39 13083793 YOUVIT OMEGA-3 KIDS SACH@6 MIX FRUIT 1 DUS 81.408 0,00 0,00 0,00 81.408
Total 9.429.594

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022

Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Sofiyani Astuti, S.Farm)

SIA : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL52660018716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : KF. Rahayu
Alamat : Jl. Ruhui Rahayu II No.94 Kel. Sepinggan Baru Balikpapan
Vendor : ANUGRAH ARGON MEDICA, PT

Harga Diskon (%)

Total
No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan Satuan Harga (Rp)
Excl (Rp) 1 2 3

1 13017899 HYPAFIX 5CM X 1 M 5 RLL 15.500 8,00 0,00 0,00 71.300

2 12004067 HYPAFIX 5 CM X 5 M 4 RLL 65.000 8,00 0,00 0,00 239.200
3 12004069 LEUKOPLAST 1562 (2.5CMX1) 11 RLL 5.100 8,00 0,00 0,00 51.612
4 12004070 LEUKOPLAST 1621 (1.25CMX4.5) 6 RLL 7.550 8,00 0,00 0,00 41.676
5 13018218 LEUKOPLAST 1622.02 (1 X 5) 2 RLL 15.800 0,00 0,00 0,00 31.600
6 13014562 NEEDLE NOVOFINE 30G@100 1 DUS 248.500 0,00 0,00 0,00 248.500
7 12004081 TENSOCREPE 4 10CMX4,5M 1 RLL 74.500 0,00 0,00 0,00 74.500
Total 758.388
Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022

Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Sofiyani Astuti, S.Farm)

SIA : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL93347827716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : KF. Rahayu
Alamat : Jl. Ruhui Rahayu II No.94 Kel. Sepinggan Baru Balikpapan
Vendor : MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL PT,

Harga Diskon (%) Total Harga

No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan Satuan Excl (Rp)
(Rp) 1 2 3
1 12002232 INTUNAL FORTE TABLET 25X4 S 1 DUS 75.000 0,00 0,00 0,00 75.000
2 13019438 INTUNAL KPL@100 1 DUS 57.500 15,00 0,00 0,00 48.875
3 13008153 LACOLDIN TAB@100 1 DUS 200.000 6,00 0,00 0,00 188.000
4 13019741 LAPIFED EXP SYR 60ML 2 BT 27.000 0,00 0,00 0,00 54.000
5 13008175 LAPIFED SYR 60ML 1 BT 26.000 0,00 0,00 0,00 26.000
6 13008156 LAPISIV SYR 100ML 1 BT 21.000 0,00 0,00 0,00 21.000
Total 412.875

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022

Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Sofiyani Astuti, S.Farm)

SIA : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP : 0091/KF-GML/PREKURSOR/716/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Rahadyan Panji Indradinata, S.Farm
Jabatan : APA Kimia Farma Gumilang Balikpapan
Nomor SIPA : 449.1/2855.SIP/DPMPT

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF : PT. MILLENIUM PHARMACON INT.
Alamat : JL. INDRAKILA RT.28 NO.10 A, KOTA BALIKPAPAN

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Mengandung Prekursor Bentuk dan kekuatan

No Zat aktif Satuan Jumlah Ket
Farmasi Sediaan

1 INTUNAL SYR 60ML PHENYLPROPANOLAMINE HCL LARUTAN 3.5MG/5ML BOTOL 2 DUA

2 LACOLDIN TABLET PHENYLPROPANOLAMINE HCL TABLET 12.5 MG BOX 2 DUA

3 LAPIFED EXP SYR 60ML PSEUDOEPHEDRINE HCl LARUTAN 30MG/5ML BOTOL 5 LIMA
4 LAPIFED SYR 60ML PSEUDOEPHEDRINE HCl LARUTAN 30MG/5ML BOTOL 1 SATU

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Kimia Farma Gumilang

Alamat Lengkap : Jl. Mayjen Sutoyo No.92, Gunung Malang, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur
Telp : (0542) 8705777
Surat Izin Apotek : 449/67/SIA-OSS/DPMPT

Balikpapan, 2022
Pemesan,

(apt. Rahadyan Panji Indradinata, S.Farm)

SIA : 449/67/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/2855.SIP/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL92389762716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : KF. Rahayu
Alamat : Jl. Ruhui Rahayu II No.94 Kel. Sepinggan Baru Balikpapan
Vendor : MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL PT,

Diskon (%)
No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan Harga Satuan Excl (Rp) Total Harga (Rp)
1 2 3

1 13002395 A-B VASK 10MG TAB@30 1 DUS 330.000 6,00 0,00 0,00 310.200
2 13018441 AKURAT COMPACT 1 BH 16.000 0,00 0,00 0,00 16.000
3 13018442 AKURAT TES HAMIL@25 2 DUS 212.500 5,00 0,00 0,00 403.750
4 13005150 AMADIAB 1MG TAB@50 2 DUS 120.000 0,00 0,00 0,00 240.000
5 13005151 AMADIAB 2MG TAB@50 1 DUS 250.000 6,00 0,00 0,00 235.000
6 13021169 ANTANGIN GINGERMINT 15 ML @12 2 DUS 32.388 0,00 0,00 0,00 64.776
7 13021173 ANTANGIN JRG CAIR 15ML SACH@12 4 DUS 32.388 0,00 0,00 0,00 129.552
8 13021172 ANTANGIN JRG CAIR 15ML SACH @5 4 DUS 13.495 2,00 0,00 0,00 52.900
9 13021177 ANTANGIN JUNIOR SACHET@5 5 DUS 9.293 0,00 0,00 0,00 46.465
10 12006432 APIALYS SYR 100 ML 6 BT 35.000 6,00 0,00 0,00 197.400
11 13083338 ARJOENA EXTRA TIPIS KONDOM@3 12 PC 4.091 5,00 0,00 0,00 46.637
12 13010357 BIOCAL-95 TAB@30 1 DUS 150.000 5,00 0,00 0,00 142.500
13 13010389 CAL-95 KPL@30 1 DUS 165.000 5,00 0,00 0,00 156.750
14 13010401 CALNIC CAP@30 1 DUS 120.000 8,00 0,00 0,00 110.400
15 13001281 CEFILA 200MG CAP@10 1 DUS 300.000 0,00 0,00 0,00 300.000
16 13027118 COPAL CHEST RUB 36GR 1 TUB 19.000 0,00 0,00 0,00 19.000
17 12001067 ELOX CREAM 5 GR (GDN) 1 TUB 46.000 6,00 0,00 0,00 43.240
18 13010534 EYEVIT SYR 60ML 1 BT 55.000 2,50 0,00 0,00 53.625
19 13002736 FASTOR 20MG TAB@30 1 DUS 420.000 0,00 0,00 0,00 420.000
20 12005759 FG TROCHES @ 300 TAB 2 DUS 399.900 0,00 0,00 0,00 799.800
21 13006501 FLORAGYN CAP@30 1 DUS 360.000 0,00 0,00 0,00 360.000
22 13006693 FOLDA TAB@30 2 DUS 124.500 5,00 0,00 0,00 236.550
23 12000976 FUNGASOL-SS 2% 80 ML (GDN) 1 BT 84.500 6,00 0,00 0,00 79.430
24 13010585 GCM FORTE @30 1 DUS 390.000 5,00 0,00 0,00 370.500
25 13085769 HY-FOLIC @5 X 6 TAB 1 DUS 124.500 5,00 0,00 0,00 118.275
26 13022635 IMUNOS SYR 60ML 2 BT 65.000 0,00 0,00 0,00 130.000
27 12004544 KANDISTATIN DROP(METISKA) 2 BT 38.500 0,00 0,00 0,00 77.000
 28 13006604 LAMESON 4MG TAB@100 3 DUS 375.000 6,00 0,00 0,00 1.057.500
29 13006605 LAMESON 8MG TAB@100 2 DUS 600.000 6,00 0,00 0,00 1.128.000
30 13085271 LAMESON SUSPENSI 30ML 5 BT 75.000 6,00 0,00 0,00 352.500
31 13001351 LAPICEF SYR 60ML 1 BT 46.000 0,00 0,00 0,00 46.000
32 13008300 LASAL EXP SYR 100ML 9 BT 40.000 5,00 0,00 0,00 342.000
33 13084848 MAXBIOTIK SACHET@30 1 DUS 210.000 5,00 0,00 0,00 199.500
34 13015265 MINOSEP GARGLE 0.1% 150ML 2 BT 36.000 0,00 0,00 0,00 72.000
35 13015267 MINOSEP GARGLE 0.2% 150ML 2 BT 41.000 0,00 0,00 0,00 82.000
36 13015266 MINOSEP GARGLE 0.2% 60ML 1 BT 25.000 0,00 0,00 0,00 25.000
37 13008530 MUCOS 15MG/5ML SYR 60ML 1 BT 16.500 0,00 0,00 0,00 16.500
38 13008532 MUCOS DROP 20ML 6 BT 34.500 7,50 0,00 0,00 191.475
39 13003897 NORAGES SYR 60ML 1 BT 32.000 7,50 0,00 0,00 29.600
40 13002813 OBESLIM 120MG CAP@30 1 DUS 255.000 0,00 0,00 0,00 255.000
41 13021320 OB HERBAL SYR 60ML 7 BT 14.207 0,00 0,00 0,00 99.449
42 13006136 ODR SYR 60ML 1 BT 92.004 5,00 0,00 0,00 87.403
43 13007990 OSTEOKOM KPL@30 1 DUS 180.000 0,00 0,00 0,00 180.000
44 13018459 OVUTEST STRIP 1 BH 18.500 5,00 0,00 0,00 17.575
45 12002221 PROMUBA SUSP 1 BT 39.000 0,00 0,00 0,00 39.000
46 13008587 PROMUXOL DROP 20ML 1 BT 42.000 8,00 0,00 0,00 38.640
47 12004395 PROPEPSA SUSP @ 100 ML 3 BT 62.000 8,00 0,00 0,00 171.120
48 13005921 PROPEPSA SUSP 200ML 1 BT 92.000 8,00 0,00 0,00 84.640
49 13019676 RHELAFEN FORTE SUSP 60ML 2 BT 22.000 0,00 0,00 0,00 44.000
50 13019677 RHELAFEN SUSP 60ML 2 BT 21.000 0,00 0,00 0,00 42.000
51 13083337 SENSITIF VIVO 003 CONDOM@3 3 PAK 16.364 5,00 0,00 0,00 46.637
52 13016428 SENSITIF VIVO CLASSIC CONDOM@3 2 BH 8.182 0,00 0,00 0,00 16.364
53 13016430 SENSITIF VIVO EXTRA CONDOM@3 2 BH 13.363 0,00 0,00 0,00 26.726
54 13016431 SENSITIF VIVO FIRE AND ICE@3 3 BH 13.364 0,00 0,00 0,00 40.092
55 13083350 SENSITIF VIVO LITTLE BUNNY BLUE 2 PAK 85.000 5,00 0,00 0,00 161.500
56 13083346 SENSITIF VIVO LITTLE BUNNY PINK 3 PAK 85.000 5,00 0,00 0,00 242.250
57 13016433 SENSITIF VIVO PASSION CONDOM@3 4 BH 9.545 0,00 0,00 0,00 38.180
58 13083344 SENSITIF VIVO STRAWBERRY LUBE 1 BT 40.000 5,00 0,00 0,00 38.000
59 13083345 SENSITIF VIVO URANUS LUB 1 BT 65.000 5,00 0,00 0,00 61.750
60 13001401 SIMFIX 100MG CAP@30 1 DUS 570.000 5,00 0,00 0,00 541.500
61 13027163 SIRPLUS SYR 100ML ANGGUR 4 BT 13.000 0,00 0,00 0,00 52.000
62 13020856 SIRPLUS SYR 100ML STRAWBERI 1 BT 13.001 0,00 0,00 0,00 13.001
63 13017350 SP TROCHES@12 MELON 4 DUS 12.072 0,00 0,00 0,00 48.288
64 13017351 SP TROCHES@12 STRAW 2 DUS 12.072 0,00 0,00 0,00 24.144
65 12001047 THECORT CREAM 5 GR (GDN) 1 TUB 54.005 6,00 0,00 0,00 50.764
66 13000864 TIRIZ 10MG KPL@30 1 DUS 120.000 0,00 0,00 0,00 120.000
67 13003271 TOFEDEX 25MG TAB@30 1 DUS 210.000 6,00 0,00 0,00 197.400
68 13021360 TUNTAS CAPLET@10 4 DUS 8.700 0,00 0,00 0,00 34.800
TOTAL 11.514.048

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022
Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Sofiyani Astuti, S.Farm)

SIA : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL16385699716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : KF. Rahayu
Alamat : Jl. Ruhui Rahayu II No.94 Kel. Sepinggan Baru Balikpapan
Vendor : MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL PT,

Diskon (%)
Harga Satuan
No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan Excl (Rp) Total Harga (Rp)
1 2 3

1 12005901 SENSITIF 2 DUS 475.000 5,00 0,00 0,00 902.500

2 13018466 SENSITIF COMPACT PACK 8 BH 40.000 5,00 0,00 0,00 304.000
3 13018468 SENSITIF UC STRIP 5 BH 23.000 0,00 0,00 0,00 115.000
Total 1321.500

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022

Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Sofiyani Astuti, S.Farm)

SIA : 449/026/SIA-OSS/DPMPT
SIPA : 449.1/3023.SIP/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL18566529716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : Apotek Kimia Farma No.56
Alamat : Jl. Jend.A.Yani No.95 Kel.Gunung Sari Balikpapan
Vendor : ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, PT

Harga Diskon (%)

Kode
No. Nama Barang Qty Satuan Satuan
Barang 1 2
Excl (Rp)
1 13012863 ALKAFIL@16 2 DUS 20 0,00 0,00
Total

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022
Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Nieken Wulandari, S.Farm)

SIA : 449.1/086.SIPA/DPMPT
SIPA : 449/063/SIA-OSS/DPMPT
 Diskon (%)
Total Harga (Rp)
3
0,00 40000
Total 40,000

eker Penanggung Jawab

Nieken Wulandari, S.Farm)

449.1/086.SIPA/DPMPT
: 449/063/SIA-OSS/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL62631866716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : Apotek Kimia Farma No.56
Alamat : Jl. Jend.A.Yani No.95 Kel.Gunung Sari Balikpapan
Vendor : ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, PT

Diskon (%)
Harga
No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan Satuan
Excl (Rp) 1 2 3

1 13019696 ALCO ORAL DROP 15ML 12.00 BT 85.500 14,00 0,00 0,00
ALCO PLUS DMP SYR 100ML
2 13019733 18.00 BT 49.500 14,00 0,00 0,00
ANGGUR
3 13019387 ANADEX DRAGE@100 1.00 DUS 290.000 14,00 0,00 0,00
4 13019388 ANADEX SYR 60ML 1.00 BT 33.075 14,00 0,00 0,00
5 13008169 TRIFED SYR 60ML 3.00 BT 34.200 14,00 0,00 0,00
Total

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022

Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Nieken Wulandari, S.Farm)

SIA : 449.1/086.SIPA/DPMPT
SIPA : 449/063/SIA-OSS/DPMPT
Total Harga (Rp)

882.360

766.260

249.400
28.444
88.236
2.014.700
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP : 017/KF-056/PREKURSOR/716/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Nieken Wulandari, S.Farm
Jabatan : APA Kimia Farma 056 Gunung Sari
Nomor SIPA : 449/063/SIA-OSS/DPMPT

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF : ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, PT
Alamat : JL. SULTAN HASANUDIN/AMD KARIANGAU KM 5,5
No Telp : 0542-8830420

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Mengandung Bentuk dan kekuatan

No Zat aktif Satuan
Prekursor Farmasi Sediaan

1 ALCO ORAL DROP 15 ML PSEUDOEPHEDRINE HCl LARUTAN 7.5MG/0.8ML BOTOL

2 ALCO PLUS DMP SYR 100 ML PSEUDOEPHEDRINE HCl SIRUP 30MG/5ML BOTOL
4 ANADEX DRAGE @100 PHENYLPROPANOLAMINE HCL TABLET 15 MG BOX
5 ANADEX SYRUP PHENYLPROPANOLAMINE HCL SIRUP 3.5/5ML BOTOL
6 TRIFED SYR PSEUDOEPHEDRINE HCl SIRUP 30MG/5ML BOTOL

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : Apotek Kimia Farma No.56

Alamat : Jl. Jend.A.Yani No.95 Kel.Gunung Sari Balikpapan
Telp : 08115961954
Surat Izin Apotek : 449.1/086.SIPA/DPMPT

Balikpapan, 2022
Pemesan,

(apt. Nieken Wulandari, S.F

SIA : 449.1/086.SIPA/DPMP
SIPA : 449/063/SIA-OSS/DPM
RSOR FARMASI
6/2022

ATRADING, PT
N/AMD KARIANGAU KM 5,5

Jumla
Ket
h

12 DUA BELAS
18 DELAPAN BEAS
1 SATU
1 SATU
3 TIGA

Balikpapan, 2022
Pemesan,

(apt. Nieken Wulandari, S.Farm)

SIA : 449.1/086.SIPA/DPMPT
SIPA : 449/063/SIA-OSS/DPMPT
 Surat Pesanan
POIL18566529716
26-Jul-22

Bussiness Manager : UB Balikpapan

Apotek : Apotek Kimia Farma No.56
Alamat : Jl. Jend.A.Yani No.95 Kel.Gunung Sari Balikpapan
Vendor : ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, PT

No. Kode Barang Nama Barang Qty Satuan

1 12006143 ACITRAL SUSPENSI 1 BT

2 13063642 ACNOL LOT 10ML 4 BT
3 13005041 ALOCLAIR PLUS GEL 8ML 7 BT
4 13005043 ALOCLAIR PLUS MOUTHWASH 60ML 1 BT
5 13005044 ALOCLAIR PLUS SPRAY 15ML 2 BT
6 13002700 ATORVASTATIN CALC 20MG TAB GHX 2 DUS
7 13017127 BEAR BRAND GOLD MALT PTH 140ML 1 BT
8 13017129 BEAR BRAND RTD MILK 189ML 10 KLG
9 13002930 BETA-ONE 5MG TAB@30 1 DUS
10 12004482 BIOPLACENTON JELLY 8 TUB
11 13003061 BRAINACT O-DIST TAB@30 1 DUS
12 13001288 CEFSPAN 100MG CAP@30 1 DUS
13 13022432 CEREBROVIT X-CEL CAP@100 4 STR
14 12004874 COUNTERPAIN COOL 15 GRAM 1 TUB
15 13019856 COUNTERPAIN COOL 60GR 1 TUB
16 13019861 COUNTERPAIN CR 120GR 3 TUB
17 13019858 COUNTERPAIN CR 15GR 3 TUB
18 13019859 COUNTERPAIN CR 30GR 12 TUB
19 13019860 COUNTERPAIN CR 60GR 1 TUB
20 12009512 DANCOW 1+ MADU ADVN EXCNUTR 200GR 2 BOX
21 13020738 DIABETASOL 180GR VANILLA 2 DUS
22 13004841 DIGENTA CR 10GR 5 TUB
23 12005197 DIVASK 10 MG TAB 1 DUS
24 13006386 DRAMAMINE 50MG TAB@100 2 DUS
25 13019807 ENTROSTOP TAB@96 1 DUS
26 13022756 FATIGON TAB@60 2 DUS
27 13079081 FITBAR COKLAT 5 X 24GR 1 BH
28 13003451 FREGO 5MG TAB@50 1 DUS
29 13006247 HEPAMAX CAP@30 1 DUS
30 13004959 HYDROCORTISONE 1% CR 5GR KB 1 TUB
31 13027003 HYDROCORTISONE 2.5% CR 5GR KB 4 TUB
32 13000764 INDEXON TAB@100 2 DUS
33 13004807 INERSON 0.25% OINT 15GR 8 TUB
34 13004752 INTERBI CR 5GR 1 TUB
35 13084911 INTERLAC PRO-D @3 X 10 TAB 1 DUS
36 13022640 INTERLAC SACH@30 1 DUS
37 13022642 INTERLAC TAB STRAWBERRY@30 1 DUS
38 12005565 INTERMOXIL 500 MG KAPS @ 100 1 DUS
39 12004455 INTERZOL CREAM 5 GR 1 TUB
40 13006598 INTIDROL 4MG TAB@50 1 DUS
41 13000766 INTRIZIN 10MG TAB@30 1 DUS
42 12004456 INTRIZIN DROPS 1 BT
43 13000767 INTRIZIN SYR 60ML 6 BT
44 12004486 KALPANAX K CREAM 5 GRAM' 23 TUB
45 13003806 KALTROFEN 100MG TAB@30 1 DUS
46 13005051 KENALOG IN ORABASE 5GR 3 TUB
47 13081343 KOMIX HERBAL ORIGINAL 15ML@4 4 DUS
48 13083024 KOMIX HERBAL ORIGINAL 15ML SACH@6 1 DUS
49 13019401 KOMIX JAHE G-FORMULA@30 1 DUS
50 13019400 KOMIX J.NIPIS G-FORMULA@30 1 DUS
51 13019405 KOMIX PEPP G-FORMULA@30 1 DUS
52 12009523 LACTOGEN 1 HAPPYNUTRI 180GR 1 BOX
53 12009527 LACTOGEN 2 HAPPYNUTRI 180GR 2 BOX
54 13084109 LACTOGEN LACTOSE FREE 400GR 4 KLG
55 12009489 LACTOGEN PREMATURE B NW026-1-S 400GR 1 BOX
56 13004498 LOTASBAT CR 10GR 1 TUB
57 13004507 MEDIFLEX CR 30GR 1 TUB
58 13004508 MEDIFLEX CR 75GR 1 TUB
59 13005276 METRIX 2MG TAB@30 1 DUS
60 13019411 MEXTRIL TAB@100 1 DUS
61 12009462 MILO ACTIV-GO UHT CMBK 110ML 5 BOX
62 12005569 MIXAGRIP CAPL 3 DUS
63 13001059 MYCORAL 200MG TAB@50 2 DUS
64 13004770 MYCORAL CR 5GR 4 TUB
65 13020398 NAN PHPRO 1 400G 1 BOX
66 13006516 NEO GYNOXA OVUL@10 1 DUS
67 13020810 NEPHRISOL D 185GR 2 DUS
68 13020812 NEPHRISOL SACH 185GR VANILA 3 DUS
69 12004459 NERILON CREAM 1 TUB
70 12009465 NESCAFE LATTE CAN 240ML 2 BOX
71 12009472 NEST CERELAC SOYA REDRICE 120GR 1 BOX
72 13003881 NEURALGIN RX KPL@100 4 DUS
73 13016139 NIVEA DEO EXTRA WHITE FEMALE50 1 BT
74 13015678 NIVEA MEN OIL CONTROL ACNE CLE 6 TUB
75 13010829 NUTRICAN PWD 245GR 4 DUS
76 13020830 NUTRIVE BENECOL BLACKCUR BAN@6 3 PAK
77 13020835 NUTRIVE BENECOL ORANGE BAND@6 1 PAK
78 13005033 OTOPAIN EAR DROP 8ML 5 BT
79 13019650 PAMOL 500MG TAB@100 4 DUS
 80 13019652 PAMOL DROP 15ML 3 BT
81 12004460 PAMOL SYR 1 BT
82 13077691 PANTOPUMP 40MG KPL@7 1 DUS
83 13078446 PEPTIBREN VANILA 210GR 1 DUS
84 13019768 PLANTACID SUSP FORTE 100ML 1 BT
85 13020265 PRENAGEN MOMMY CHOCOLATE 200GR 3 DUS
86 13019457 PROCOLD FLU BATUK TAB@144 1 DUS
87 13019460 PROCOLD TAB@144 1 DUS
88 13019783 PROMAG SUSPENSI 7ML SACH@6 3 DUS
89 13078980 PROMAG TAB@30 12 DUS
90 13084346 PROVE D3 DROP 12.5ML 1 BT
91 13007952 PROVELYN 150MG TAB@14 2 DUS
92 12006470 PROVELYN 75 MG 3 DUS
93 13019671 PUYER OBAT SAKIT KEPALA NO.16 1 DUS
94 13005936 RANTIN 150MG TAB@100 1 DUS
95 13006329 RILLUS TAB@30 1 DUS
96 13022854 SAKATONIK ABC ANTARIKSA TAB@30 1 BT
97 13070299 SAKATONIK ABC GRAPE@30 3 DUS
98 13022856 SAKATONIK ABC ORANGE@30 2 DUS
99 13022857 SAKATONIK ABC STRW@30 2 DUS
100 13004718 SALTICIN CR 5GR 5 TUB
101 12004875 TEMPRA DROPS 15 ML 10 BT
102 13085448 TEMPRA FORTE SYR 60ML BUBBLEGUM 6 BT
103 13019593 TEMPRA FORTE SYR 60ML ORANGE 13 BT
104 13019686 TEMPRA SYR 100ML 10 BT
105 13019594 TEMPRA SYR 30ML ANGGUR 7 BT
106 13019595 TEMPRA SYR 60ML 9 BT
107 12005171 URDAHEX 250 MG CAPS 1 DUS
108 13005729 VENOSMIL GEL 60GR 2 TUB
109 13008633 VESTEIN 300MG CAP@20 1 DUS
110 13019555 WOODS COUGH EXP SYR 100ML 4 BT
111 13019554 WOODS COUGH EXP SYR 60ML 5 BT
112 13078983 WOODS COUGH SIRUP ATT 100 ML 6 BT
113 12004489 WOODS COUGH SIRUP ATT 60 ML 2 BT
114 13021098 WOODS HERBAL 60ML 2 BT
115 13017381 WOODS LOZ BLACKURRANT 6 ZAK
116 13017384 WOODS LOZENGES@6 8 SC
117 13017385 WOODS LOZENGES@6 CHERRY 6 ZAK
118 13017387 WOODS LOZENGES@6 ORANGE 3 ZAK
119 13017382 WOODS LOZ HONEYLEMON 6 ZAK
120 13022414 XON-CE TAB@100 2 DUS
121 13001240 ZOTER 400MG TAB@12 1 DUS

Note:
Surat pesanan ini berlaku sampai dengan tanggal 06 Agustus 2022
 Harga Diskon (%)
Satuan Total Harga (Rp)
Excl (Rp) 1 2 3
41.500 14,00 0,00 0,00 35.690
13.000 0,00 0,00 0,00 52.000
77.000 0,00 0,00 0,00 539.000
82.500 0,00 0,00 0,00 82.500
85.000 0,00 0,00 0,00 170.000
162.500 0,00 0,00 0,00 325.000
7.907 0,00 0,00 0,00 7.907
8.830 0,00 0,00 0,00 88.300
159.000 4,00 0,00 0,00 152.640
22.000 0,00 0,00 0,00 176.000
425.010 4,00 0,00 0,00 408.009
690.000 4,00 0,00 0,00 662.400
15.680 0,00 0,00 0,00 62.720
22.300 3,50 0,00 0,00 21.519
63.100 3,50 0,00 0,00 60.891
93.900 3,50 0,00 0,00 271.840
23.300 3,50 0,00 0,00 67.453
37.300 3,50 0,00 0,00 431.934
62.600 3,50 0,00 0,00 60.409
22.861 1,00 0,00 0,00 45.264
37.139 0,00 0,00 0,00 74.278
92.500 14,00 0,00 0,00 397.750
350.010 4,00 0,00 0,00 336.009
178.000 2,50 0,00 0,00 347.100
44.352 0,00 0,00 0,00 44.352
49.080 0,00 0,00 0,00 98.160
17.550 0,00 0,00 0,00 17.550
315.000 4,00 0,00 0,00 302.400
285.000 4,00 0,00 0,00 273.600
4.000 0,00 0,00 0,00 4.000
5.000 0,00 0,00 0,00 20.000
84.000 14,00 0,00 0,00 144.480
88.500 14,00 0,00 0,00 608.880
33.075 14,00 0,00 0,00 28.444
300.000 14,00 0,00 0,00 258.000
315.000 14,00 0,00 0,00 270.900
299.250 14,00 0,00 0,00 257.355
408.000 14,00 0,00 0,00 350.880
28.100 14,00 0,00 0,00 24.166
207.500 14,00 0,00 0,00 178.450
215.850 14,00 0,00 0,00 185.631
96.600 14,00 0,00 0,00 83.076
69.300 14,00 0,00 0,00 357.588
10.909 0,00 0,00 0,00 250.907
135.000 4,00 0,00 0,00 129.600
60.000 2,50 0,00 0,00 175.500
7.864 0,00 0,00 0,00 31.456
8.182 0,00 0,00 0,00 8.182
39.690 0,00 0,00 0,00 39.690
39.690 0,00 0,00 0,00 39.690
39.690 0,00 0,00 0,00 39.690
26.556 0,00 0,00 0,00 26.556
26.556 0,00 0,00 0,00 53.112
75.367 0,00 0,00 0,00 301.468
79.890 0,00 0,00 0,00 79.890
56.175 14,00 0,00 0,00 48.310
80.000 4,00 0,00 0,00 76.800
175.000 4,00 0,00 0,00 168.000
155.010 4,00 0,00 0,00 148.809
46.800 0,00 0,00 0,00 46.800
2.066 0,00 0,00 0,00 10.330
47.300 0,00 0,00 0,00 141.900
210.000 0,00 0,00 0,00 420.000
14.000 0,00 0,00 0,00 56.000
165.193 0,00 0,00 0,00 165.193
150.000 4,00 0,00 0,00 144.000
67.500 0,00 0,00 0,00 135.000
63.500 0,00 0,00 0,00 190.500
52.250 14,00 0,00 0,00 44.935
8.167 0,00 0,00 0,00 16.334
7.816 0,00 0,00 0,00 7.816
82.500 0,00 0,00 0,00 330.000
15.500 2,00 0,00 0,00 15.190
26.575 2,00 0,00 0,00 156.261
80.000 0,00 0,00 0,00 320.000
34.224 0,00 0,00 0,00 102.672
34.224 0,00 0,00 0,00 34.224
78.750 14,00 0,00 0,00 338.625
85.000 14,00 0,00 0,00 292.400
 50.000 14,00 0,00 0,00 129.000
30.000 14,00 0,00 0,00 25.800
159.950 14,00 0,00 0,00 137.557
66.000 0,00 0,00 0,00 66.000
27.000 0,00 0,00 0,00 27.000
36.397 0,00 0,00 0,00 109.191
78.336 0,00 0,00 0,00 78.336
75.024 0,00 0,00 0,00 75.024
9.642 0,00 0,00 0,00 28.926
18.570 0,00 0,00 0,00 222.840
200.000 4,00 0,00 0,00 192.000
235.004 4,00 0,00 0,00 451.207
154.994 4,00 0,00 0,00 446.382
7.090 0,00 0,00 0,00 7.090
450.000 4,00 0,00 0,00 432.000
215.010 4,00 0,00 0,00 206.409
13.344 0,00 0,00 0,00 13.344
13.344 0,00 0,00 0,00 40.032
13.344 0,00 0,00 0,00 26.688
13.344 0,00 0,00 0,00 26.688
31.000 14,00 0,00 0,00 133.300
41.500 3,50 0,00 0,00 400.475
42.600 3,50 0,00 0,00 246.654
42.600 3,50 0,00 0,00 534.417
49.000 3,50 0,00 0,00 472.850
20.200 3,50 0,00 0,00 136.451
38.600 3,50 0,00 0,00 335.241
305.010 4,00 0,00 0,00 292.809
178.000 4,00 0,00 0,00 341.760
100.000 4,00 0,00 0,00 96.000
26.250 0,00 0,00 0,00 105.000
16.227 0,00 0,00 0,00 81.135
26.250 0,00 0,00 0,00 157.500
16.227 0,00 0,00 0,00 32.454
15.455 0,00 0,00 0,00 30.910
3.913 0,00 0,00 0,00 23.478
3.913 0,00 0,00 0,00 31.304
3.913 0,00 0,00 0,00 23.478
3.727 0,00 0,00 0,00 11.181
3.913 0,00 0,00 0,00 23.478
69.500 0,00 0,00 0,00 139.000
138.600 14,00 0,00 0,00 119.196
Total 19.479.950
Hormat Kami
Apoteker Penanggung Jawab

(apt. Nieken Wulandari, S.Farm)

SIA : 449.1/086.SIPA/DPMPT
SIPA : 449/063/SIA-OSS/DPMPT