PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

BUKTI PENGAMBILAN OBAT

IF RS Columbia Asia Jakarta

Nomor SJP : 0903A0580124X000275 Tanggal Pelayanan : 14-11-2023

Nomor Claim : 0903R0521123X000366 Tanggal Resep : 14-11-2023
Nomor Resep : 14/11/23 Jenis Obat : OBAT RITL
Asal Resep : RS COLUMBIA ASIA

Nama Peserta : MUHAMMAD ARYO NURDIAN P Tanggal Lahir : 03-08-1986

Nomor Kepesertaan : 1001010995954 Produk : GOLD
Badan Usaha : GOETHE INSTITUT

Jumlah
No R / NR Kode Obat Nama Obat Biaya Obat
Obat

1 N FI0101364 Otsu - Rl OTSU inf Komb btl 500 ml 1 15.052

2 N FI0103492 Ketorolac Tromethamine DAVA inj 30 mg/ml amp 1 ml 2 5.654
3 N FI0103564 Omz FERR serb inj 40 mg 2 182.592
4 N FI0104553 Otsu - NS 100 OTSU inf 0,9% amp 100 ml 1 14.386
5 N FI0104582 Omeprazole Sodium OTTO serb inj 40 mg 2 48.352
6 N STFDH.01 Eperisone HCl NOVE tab 50 mg 4 6.554
TOTAL 272.590

Mengetahui:

Pasien / Penerima Obat,

(.............................................)