PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

BUKTI PENGAMBILAN OBAT

IF RS Columbia Asia Jakarta

Nomor SJP : 0903A0580124X000276 Tanggal Pelayanan : 15-11-2023

Nomor Claim : 0903R0521123X000366 Tanggal Resep : 14-11-2023
Nomor Resep : 15/11/23 Jenis Obat : OBAT RITL
Asal Resep : RS COLUMBIA ASIA

Nama Peserta : MUHAMMAD ARYO NURDIAN P Tanggal Lahir : 03-08-1986

Nomor Kepesertaan : 1001010995954 Produk : GOLD
Badan Usaha : GOETHE INSTITUT

Jumlah
No R / NR Kode Obat Nama Obat Biaya Obat
Obat

1 N FI0103162 Lansoprazole NOVE kaps 30 mg 14 10.060

2 N FI0103492 Ketorolac Tromethamine DAVA inj 30 mg/ml amp 1 ml 2 5.654
3 N FI0104194 Calcium Lactate KIFA tab 500 mg 15 4.900
4 N FI0104353 Etorvel 120 NOVE tab 120 mg 10 97.636
5 N STFDH.01 Dexamethasone BERN inj 5 mg/ml amp 1 ml 1 2.000
TOTAL 120.250

Mengetahui:

Pasien / Penerima Obat,

(.............................................)