PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. A. Yani Kec. Nanga Tayap

Nanga Tayap
Nomor : Kepada Yth
: Apotek Sehat Abadi
Lampiran - di
: Tempat
Perihal : Permintaan Penawaran Harga

Berdasarkan Surat Permintaan dari Puskesmas Nanga Tayap Kabupaten Ketapang

Nomor : ..............Tanggal ........................ Tentang Permintaan Pelaksanaan
Pekerjaan Belanja Bahan Obat - obatan untuk keperluaan Puskesmas
Nanga Tayap Kabupaten Ketapang TA. 2017 dengan perincian barang sebagai berikut :

No Uraian Volume Harga Satuan ( Rp ) Total Biaya

1 2 3 4 5
1 Propiltiouracil 20 Box 59,095 Rp 1,181,900
2 Ketoconazol Tablet 40 Box 42,370 Rp 1,694,800
3 CTM 25 Box 16,725 Rp 418,125
4 Thiamfenicol 500 mg 20 Box 109,270 Rp 2,185,400
5 Kotrimoxazole Forte 30 Box 94,775 Rp 2,843,250
6 Attapulgit Tab 10 Box 27,875 Rp 278,750
7 Ambroxol Syr 540 Btl 7,805 Rp 4,214,700
8 Ambroxol Tablet 100 Box 42,370 Rp 4,237,000
9 Allopurinol tablet 100 mg 40 Box 26,760 Rp 1,070,400
10 GG 40 Kaleng 16,725 Rp 669,000
11 Betahistine Mesilat 40 Box 33,450 Rp 1,338,000
12 Hyosine N butilbromid 40 Box 150,525 Rp 6,021,000
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah + PPN 10 % Rp 26,152,325

Terbilang Dua Puluh Enam Juta Seratus Lima Puluh Dua Ribu
Tiga Ratus Dua Puluh Lima Rupiah

Apabila Saudara berminat diminta untuk dapat menyampaikan penawaran

harga kepada PPK kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan Pekerjaan
Belanja Bahan Obat - obatan Puskesmas Nanga Tayap Kabupaten Ketapang.
Penawaran sudah kami terima selambat lambatnya tanggal................pada PPK
kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan Belanja Bahan Obat - obatan
Puskesmas Nanga Tayap kabupaten Ketapang.
Demikian atas perhatian Saudara kami ucapkan terimakasih.

Pejabat Pengadaan
Puskesmas Nanga Tayap kab. Ketapang

YUPITA
NIP.19670703 198901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. A. Yani Kec. Nanga Tayap

SURAT PESANAN
No : 020 / 455 / TU
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Obat obatan
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : YUPITA
NIP : 19670703 198901 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap
Alamat : Jl. A. Yani Kec. Nanga Tayap
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 020 / 455 / TU, tanggal 02 Agustus 2017 bersama ini memerintahkan
Penyedia : Apotek Sehat Abadi
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
NPWP : 07.181.874.4-703.000
Yang Dalam Hal Ini Diwakili Oleh : -
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Pekerjaan
No Jenis Barang Satuan Jumlah/Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)
1 Propiltiouracil Box 20 59,095 1,181,900
2 Ketoconazol Tablet Box 40 42,370 1,694,800
3 CTM Box 25 16,725 418,125
4 Thiamfenicol 500 mg Box 20 109,270 2,185,400
5 Kotrimoxazole Forte Box 30 94,775 2,843,250
6 Attapulgit Tab Box 10 27,875 278,750
7 Ambroxol Syr Btl 540 7,805 4,214,700
8 Ambroxol Tablet Box 100 42,370 4,237,000
9 Allopurinol tablet 100 mg Box 40 26,760 1,070,400
10 GG Kaleng 40 16,725 669,000
11 Betahistine Mesilat Box 40 33,450 1,338,000
12 Hyosine N butilbromid Box 40 150,525 6,021,000
13 0 0 0 - -
14 0 0 0 - -
15 0 0 0 - -
16 0 0 0 - -
17 0 0 0 - -
18 0 0 0 - -
19 0 0 0 - -
20 0 0 0 - -

Jumlah + PPN 10% 26,152,325

 Terbilang : Dua Puluh Enam Juta Seratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Lima Rupiah

2. Tanggal Barang Diterima :

3. Syarat-Syarat Pekerjaan :
4. Waktu Penyelesaian : Selama hari Kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus
selesai pada tanggal Agustus 2017
5. Alamat Pengiriman barang : Puskesmas Nanga Tayap (Jl. A. Yani Kec. Nanga Tayap )

Nanga Tayap, 02 Agustus 2017

Penyedia Barang/Jasa Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap

Apotek Sehat Abadi YUPITA

NIP.19670703 198901 2 003
 18 September
Ketapang, 2017
TUAN : Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap
TOK0 : Apotek Sehat Abadi

BANYAKNYA NAMA BARANG Merk/Type HARGA JUMLAH

20 Box Propiltiouracil 59,095 1,181,900
40 Box Ketoconazol Tablet 42,370 1,694,800
25 Box CTM 16,725 418,125
20 Box Thiamfenicol 500 mg 109,270 2,185,400
30 Box Kotrimoxazole Forte 94,775 2,843,250
10 Box Attapulgit Tab 27,875 278,750
540 Btl Ambroxol Syr 7,805 4,214,700
100 Box Ambroxol Tablet 42,370 4,237,000
40 Box Allopurinol tablet 100 mg 26,760 1,070,400
40 Kaleng GG 16,725 669,000
40 Box Betahistine Mesilat 33,450 1,338,000
40 Box Hyosine N butilbromid 150,525 6,021,000
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
-
JUMLAH (RP) 26,152,325

Tanda Terima Hormat Kami

Eka Purnama Sari Apotek Sehat Abadi

 Rekening 1.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.02.04
Barang Belanja Bahan Obat obatan

30 #REF! Salbutamol Na 10 Vial Rp 12,000

15 15 Cefotaxime inj 20 Vial Rp 25,000
20 #REF! Ceftriaxone in 20 Vial Rp 25,000
Novaldo inj 21 Amp Rp 14,000
Paracetamol 5 5 Box Rp 18,000
Ambroxol sir 19 Btl Rp 6,000
Cefadroxil sir 20 Btl Rp 15,000
Mersibion inj 17 Amp Rp 5,000
Kanamycin Inj 10 Amp Rp 13,000
Vit K inj 10 Apm Rp 17,000

3 #REF!
23,166,820 2,985,505

PPn 2,615,233 23,537,093

PPh 706,113
 TANDA PENERIMAAN
BUKU KAS/ BUKTI NO……………….
Lembar : I, II, III, IV
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.02.04

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP

Dua Puluh Enam Juta Seratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga
UANG SEBANYAK :
Ratus Dua Puluh Lima Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Dibyarkan Belanja Obat obatan, Dukungan Biaya Operasional Dana Silpa Kapitasi
JKN Puskesmas Nanga Tayap, Sesuai Surat Pesanan : 020 / 455 / TU , tanggal
02 Agustus 2017 Kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan Program
Upaya Kesehatan Masyarakat
A/n Apotek Sehat Abadi
PPN : Rp 2,615,233
PPH 22 : Rp 353,056

Jumlah Rp. : 26,152,325

DIBAYAR : Nanga Tayap
BUKU PEMBANTU Yang Menerima,
SETUJU DIBAYAR TGL.
KEPALA PUSKESMAS NANGA TAYAP NO.
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA KAPITASI JKN

Apotek Sehat Abadi

YUPITA EKA PURNAMA SARI

NIP.19670703 198901 2 003 NIP.19890108 20110 1 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. A. YANI KEC. NANGA TAYAP

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

NOMOR : 028/ / TU

Bahwa hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan September Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Nanga Tayap
Kabupaten Ketapang.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nanga Tayap Kabupaten Ketapang

Nomor :
Nama : Juswin
NIP : 19780401 199903 1 002
Jabatan : Pengurus Barang pada Puskesmas Nanga Tayap

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa
Pekerjaan : Belanja Bahan Obat obatan
Nama Toko : Apotek Sehat Abadi
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
Sebagai realisasi surat Pesanan 020 / 455 / TU
Dengan Jumlah/jenis barang Sebagai berikut

Harga
Spesifikasi Jumlah Harga
No Nama Barang Volume Satuan
Type Merk Rp Rp
1 2 3 4 5 6 7
1 Gliserin Guayacolat 20 Box Rp 59,095 Rp 1,181,900
2 Anaton 40 Box Rp 42,370 Rp 1,694,800
3 Ambroxol 25 Box Rp 16,725 Rp 418,125
4 Betahistine 20 Box Rp 109,270 Rp 2,185,400
5 Asamtraknesamat 30 Box Rp 94,775 Rp 2,843,250
6 Anaton sirup 10 Box Rp 27,875 Rp 278,750
7 Ambroxol sirup 540 Btl Rp 7,805 Rp 4,214,700
8 Cefadroxil sirup 100 Box Rp 42,370 Rp 4,237,000
9 Anabion sirup 40 Box Rp 26,760 Rp 1,070,400
10 Quanistrep sirup 40 Kaleng Rp 16,725 Rp 669,000
11 Flucadex sirup 40 Box Rp 33,450 Rp 1,338,000
12 Mersibion inj 40 Box Rp 150,525 Rp 6,021,000
13 Kanamycin Inj 0 0 Rp - Rp -
14 Vit K inj 0 0 Rp - Rp -
15 Citicolin inj 0 0 Rp - Rp -
16 Kortison inj 0 0 Rp - Rp -
17 Salbutamol Nabule 0 0 Rp - Rp -
18 Cefotaxime injeksi 0 0 Rp - Rp -
19 Ceftriaxone injeksi 0 0 Rp - Rp -
20 Novaldo inj 0 0 Rp - Rp -
0
Jumlah Harga : Rp 26,152,325
Total Jumlah Harga : Rp 26,152,325
Jumlah Harus dibayar : Rp 26,152,325
Terbilang : :
Dua Puluh Enam Juta Seratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Lima Rupiah

1. Baik
2. Kurang / Tidak Baik
Selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang dan atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam Rangkap 5 ( Lima ) untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Yang Menyerahkan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Penyedia Barang dan Jasa Pemeriksaan Barang dan Jasa
0 Puskesmas Nanga Tayap

Apotek Sehat Abadi JUSWIN

NIP. 19780401 199903 1 002

Mengetahui :
KPA/ Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

YUPITA
NIP.19670703 198901 2 003
A HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
028/ / TU

r Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Nanga Tayap

Jumlah Harga

Rp

Rp 1,181,900
Rp 1,694,800
Rp 418,125
Rp 2,185,400
Rp 2,843,250
Rp 278,750
Rp 4,214,700
Rp 4,237,000
Rp 1,070,400
Rp 669,000
Rp 1,338,000
Rp 6,021,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 26,152,325
Rp 26,152,325
Rp 26,152,325

ratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. A . YANI KEC. NANGA TAYAP

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA (SERAH TERIMA)

NOMOR : 028/ / TU

Bahwa hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan September Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Nanga Tayap
Kabupaten Ketapang.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nanga Tayap Kabupaten Ketapang

Nomor : Tanggal,
Nama : Juswin
NIP : 19780401 199903 1 002
Jabatan : Pengurus Barang pada Puskesmas Nanga Tayap
Telah menerima Barang yang diserahkan oleh : 0
Sesuai Dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa :
Nomor :
Tanggal :

Harga
Spesifikasi Jumlah Harga
No Nama Barang Volume Satuan
Type Merk Rp Rp
1 2 3 4 5 6 7
1 Gliserin Guayacolat 20 Box Rp 59,095 Rp 1,181,900
2 Anaton 40 Box Rp 42,370 Rp 1,694,800
3 Ambroxol 25 Box Rp 16,725 Rp 418,125
4 Betahistine 20 Box Rp 109,270 Rp 2,185,400
5 Asamtraknesamat 30 Box Rp 94,775 Rp 2,843,250
6 Anaton sirup 10 Box Rp 27,875 Rp 278,750
7 Ambroxol sirup 540 Btl Rp 7,805 Rp 4,214,700
8 Cefadroxil sirup 100 Box Rp 42,370 Rp 4,237,000
9 Anabion sirup 40 Box Rp 26,760 Rp 1,070,400
10 Quanistrep sirup 40 Kaleng Rp 16,725 Rp 669,000
11 Flucadex sirup 40 Box Rp 33,450 Rp 1,338,000
12 Mersibion inj 40 Box Rp 150,525 Rp 6,021,000
13 Kanamycin Inj 0 0 Rp - Rp -
14 Vit K inj 0 0 Rp - Rp -
15 Citicolin inj 0 0 Rp - Rp -
16 Kortison inj 0 0 Rp - Rp -
17 Salbutamol Nabule 0 0 Rp - Rp -
18 Cefotaxime injeksi 0 0 Rp - Rp -
19 Ceftriaxone injeksi 0 0 Rp - Rp -
20 Novaldo inj 0 0 Rp - Rp -
0

Jumlah Harga : Rp 26,152,325

Total Jumlah Harga + Pajak : Rp 26,152,325
Jumlah Harus Dibayar : Rp 26,152,325
Terbilang :
Dua Puluh Enam Juta Seratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Lima Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap lima untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Penyedia Barang / Jasa Yang Menerima

0 Penyimpan Barang
 Puskesmas Nanga Tayap

Apotek Sehat Abadi JUSWIN

NIP. 19780401 199903 1 002

Mengetahui :
KPA/ Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

YUPITA
NIP.19670703 198901 2 003
N BARANG/JASA (SERAH TERIMA)
028/ / TU

r Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Nanga Tayap

Jumlah Harga

Rp

Rp 1,181,900
Rp 1,694,800
Rp 418,125
Rp 2,185,400
Rp 2,843,250
Rp 278,750
Rp 4,214,700
Rp 4,237,000
Rp 1,070,400
Rp 669,000
Rp 1,338,000
Rp 6,021,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 26,152,325
Rp 26,152,325
Rp 26,152,325

eratus Lima Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
Mengetahui :
Pembuat Komitmen ( PPK )

YUPITA
70703 198901 2 003
 10%
5,000,000
#REF!