FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH KETERANGAN
2
5
6

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 21 Februari 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................
 FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH HARGA TOTAL ASET KETERANGAN
1 Haloperidol 5 mg Tablet Salut Selaput A80476 Feb-20 TABLET 834
2
3 Glukosa 5% Larutan Infus 250315 Feb-20 Botol 28 Rp6,900 Rp193,200
4
5
6

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 21 Februari 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................
 FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT RECALL VOLUNTERI

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH KETERANGAN
1 Tetracycline 500 mg 10 Strip @ 10 Kapsul 1610-11-52 Oct-20 Tablet 200

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 26 Februari 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................
 FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH HARGA TOTAL ASET KETERANGAN
1 DHP-FRIMAL (Antimalarial) Blister @ 9 Tablet 180338 Mar-20 TABLET
2 Dexamethasone Injeksi 100 Ampul @ 1 ml 06337038BF Mar-20 AMPUL
3 Dexamethasone Injeksi 100 Ampul @ 1 ml 06337024BF Mar-20 AMPUL
4 PhenolGlycerol 10% 24 Botol @ 5 ml 18LC001 Mar-20 BOTOL
5 Ephinephrine Injeksi Injeksi 97LC0049 Mar-20 Ampul 158
6 PCS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 1 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................
 FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH HARGA TOTAL ASET KETERANGAN
1 Vitamin B6 10 mg Tablet E70578B Apr-20 Tablet 4300 Rp124.00 Rp533,200
2
3
4
5 PCS
6 PCS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 1 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................
 FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH HARGA TOTAL ASET KETERANGAN
1 Erythromycin 250 mg Tablet 17CE007 May-20 TABLET 700 Rp567.00 Rp396,900
2 Erythromycin 250 mg Tablet 17CE005 May-20 TABLET 1100 Rp567.00 Rp623,700
3 Ketoconazole 200 mg Tablet 1805-10-103 May-20 TABLET 2000 Rp57.60 Rp115,200
4 Cotrimoxazole 480 mg Tablet A81267 May-20 TABLET 6600 Rp0
5 Dexamethasone Injeksi Injeksi F8E432 May-20 Ampul 470 Rp1,605.00 Rp754,350
6 Phenytoin Sodium 100 mg Kapsul 380508 May-20 Kapsul 612 Rp0
7 Diazepam Injeksi Injeksi F8E426 May-20 Ampul 23 Rp0
8 Clozapine 25 mg Tablet 49F0692 May-20 TABLET 330 Rp0
9 Clozapine 25 mg Tablet 49F0693 May-20 TABLET 150 Rp0
10 Acyclovir 200 mg Tablet EE0741J May-20 TABLET 923 Rp0
11 Tablet Rp0

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 1 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................
 FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH HARGA TOTAL ASET KETERANGAN
1 Glukosa 5% Larutan Infus 270709 Jun-20 Botol 340 Rp6,900 Rp2,346,000
2 Prednisone 5 mg Tablet 1806097 Jun-20 Tablet 3700 Rp82 Rp303,400
3 Trihexyphenidyl Hcl 2 mg Tablet A81313 Jun-20 Tablet 2342 Rp0
4 Allopurinol 100 mg Tablet A81362 Jun-20 Tablet 2900 Rp0
5 Rp0
6 Rp0

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 1 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................
 FORMULIR LAPORAN PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. NAMA SEDIAAN BENTUK SEDIAAN BATCH TANGGAL KADALUARSA SATUAN JUMLAH HARGA TOTAL ASET KETERANGAN
1 Carbamazepine 200 mg Kaplet A81376 Jul-20 Kaplet 470 Rp0
2 Rp0
3 Rp0
4 Rp0
5 Rp0
6 Rp0

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Kepahiang, 1 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi Petugas GFK

Hadijalena, SKM Harianto H. S. Farm, Apt (.....................................)

NIP 196912061989122002 NIP 198504252019031001 NIP .................................