PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

PUSKESMAS KATOI
Jln Pelabuhan Kec. Katoi, Kab. Kolaka Utara

NOTA PESANAN BARANG

No : / JKN / PKM-K / III / 2018

Kepada
Yth. Pimpinan "PT. BINTANG SEMBILAN SULAWESI"
Di
Tempat

Mohon kiranya pesanan barang-barang kebutuhan Kantor Puskesmas Katoi Kab. Kolaka Utara Tahun
Anggaran 2018 dapat disediakan dalam waktu singkat sesuai dengan pesanan barang yang tercantum
di bawah ini :

NO JENIS BARANG BANYAK KET

1 Metyl prednisolon Tab 4 5 Box

2 Metyl prednisolon Tab 8 mg 3 Box
3 Becefort Tab 7 Box
4 Becefort Syr 49 btl
5 Ambroxol Syrup 15mg/5ml 24 btl
6 Ranitidine Injeksi 25mg/2 ml 25 Box
7 BioPlacenton Salep 26 tube
8 Ambeven 3 Box
9 Enistyn Drop 100.000 units/ml 15 drop
10 Cendo Xitrol tetes mata 5ml 19 btl
11 Amoxicillin Syrup 1 btl

Mengetahui Katoi, 19 Maret 2018

Kepala Puskesmas Katoi Penerima Barang

H. Arifin, SKM Satria, AMF

Nip.196407171988021001
FAKTUR PENAWARAN

Yth. Kepala Puskesmas Katoi

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan faktur penawaran harga pesanan Puskesmas Katoi seperti dibawah ini :

Harga satuan Jumlah Harga

No. Jenis Barang Yang Dipesan Banyaknya Keterangan
(Rp) (Rp)
1 Metyl prednisolon Tab 4 5 Box Rp 55,000 Rp 275,000
2 Metyl prednisolon Tab 8 mg 3 Box Rp 87,750 Rp 263,250
3 Becefort Tab 7 Box Rp 211,149 Rp 1,478,043
4 Becefort Syr 49 btl Rp 23,680 Rp 1,160,320
5 Ambroxol Syrup 15mg/5ml 24 btl Rp 4,500 Rp 108,000
6 Ranitidine Injeksi 25mg/2 ml 25 Box Rp 35,000 Rp 875,000
7 BioPlacenton Salep 26 tube Rp 21,750 Rp 565,500
8 Ambeven 3 Box Rp 188,700 Rp 566,100
9 Enistyn Drop 100.000 units/ml 15 drop Rp 46,500 Rp 697,500
10 Cendo Xitrol tetes mata 5ml 19 btl Rp 40,850 Rp 776,150
11 Amoxicillin Syrup 1 btl Rp 5,562 Rp 5,562
JUMLAH Rp 6,770,425

Demikian penawaran harga ini kami buat, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 23 Desember 2018

Apoteker Penanggung Jawab

Juhriatil S.Si, Apt

SIKA : 446 /1077.1.11/SIPA/DKK/XI/2018
FAKTUR

Yth. Kepala Puskesmas Katoi

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Nota Pesanan No. / JKN / PKM-K / III /2018 Tanggal 20 Maret 2018
Dengan ini kami sampaikan bahwa, barang-barang tersebut dapat kami sediakan sekaligus daftar
harganya, kiranya berkenan diterima dengan perincian sebagai berikut:

Harga satuan Jumlah Harga

No. Jenis Barang Yang Dipesan Banyaknya Keterangan
(Rp) (Rp)
1 Metyl prednisolon Tab 4 5 Box Rp 55,000 Rp 275,000
2 Metyl prednisolon Tab 8 mg 3 Box Rp 87,750 Rp 263,250
3 Becefort Tab 7 Box Rp 211,149 Rp 1,478,043
4 Becefort Syr 49 btl Rp 23,680 Rp 1,160,320
5 Ambroxol Syrup 15mg/5ml 24 btl Rp 4,500 Rp 108,000
6 Ranitidine Injeksi 25mg/2 ml 25 Box Rp 35,000 Rp 875,000
7 BioPlacenton Salep 26 tube Rp 21,750 Rp 565,500
8 Ambeven 3 Box Rp 188,700 Rp 566,100
9 Enistyn Drop 100.000 units/ml 15 drop Rp 46,500 Rp 697,500
10 Cendo Xitrol tetes mata 5ml 19 btl Rp 40,850 Rp 776,150
11 Amoxicillin Syrup 1 btl Rp 5,562 Rp 5,562
JUMLAH 6,770,425

Barang-barang tersebut telah diterima pada tanggal 27 Maret 2018

Makassar, 23 Maret 2018

Yang Menerima Penanggung Jawab

Satria, AMF Juhriatil S.Si, Apt

SIKA : 446 /1077.1.11/SIPA/DKK/XI/2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Katoi

H. ARIFIN, SKM
Nip. 19640717 198802 1 001
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini, selasa Tanggal 27 Maret 2018 , Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Juhriatil. S.Si, Apt
Jabatan : Penanggung Jawab
Alamat : Makassar
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I ( Pertama ) dan
Nama : Satria, AMF
Jabatan : Staf
Alamat : Katoi
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II ( Kedua )
Pihak I ( Pertama ) telah menyerahkan Barang - Barang ( Obat ) Pada Puskesmas Katoi Untuk
Digunakan Pada Kegiatan Penyediaan Kantor Tahun Anggaran 2018 Dengan Rincian Sebagai Berikut :

Harga satuan Jumlah Harga

No. Jenis Barang Yang Dipesan Banyaknya Keterangan
(Rp) (Rp)
1 Metyl prednisolon Tab 4 5 Box Rp 55,000 Rp 275,000
2 Metyl prednisolon Tab 8 mg 3 Box Rp 87,750 Rp 263,250
3 Becefort Tab 7 Box Rp 211,149 Rp 1,478,043
4 Becefort Syr 49 btl Rp 23,680 Rp 1,160,320
5 Ambroxol Syrup 15mg/5ml 24 btl Rp 4,500 Rp 108,000
6 Ranitidine Injeksi 25mg/2 ml 25 Box Rp 35,000 Rp 875,000
7 BioPlacenton Salep 26 tube Rp 21,750 Rp 565,500
8 Ambeven 3 Box Rp 188,700 Rp 566,100
9 Enistyn Drop 100.000 units/ml 15 drop Rp 46,500 Rp 697,500
10 Cendo Xitrol tetes mata 5ml 19 btl Rp 40,850 Rp 776,150
11 Amoxicillin Syrup 1 btl Rp 5,562 Rp 5,562
JUMLAH 6,770,425 -

Makassar, 27 Maret 2018

Yang Menerima Penanggung Jawab

Satria, AMF Juhriatil S.Si, Apt

SIKA : 446 /1077.1.11/SIPA/DKK/XI/2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Katoi

H. ARIFIN, SKM
Nip. 19640717 198802 1 001
FAKTUR

Yth. Kepala Puskesmas Katoi

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Nota Pesanan No. / JKN / PKM-K / VI /2018 Tanggal 07 Juni 2018
Dengan ini kami sampaikan bahwa, barang-barang tersebut dapat kami sediakan sekaligus daftar
harganya, kiranya berkenan diterima dengan perincian sebagai berikut:

Harga satuan Jumlah Harga

No. Jenis Barang Yang Dipesan 3 2 4 (Rp) (Rp)
Paper Point Dentplus 3 Rp 48,400 Rp 145,200
Gutta Percha Dentplus 3 Rp 48,400 Rp 145,200
Endo Ice 1 Rp 352,000 Rp 352,000
Gip Stone 1kg 1 Rp 38,500 Rp 38,500
Vita sade guide 1 Rp 342,000 Rp -
Bur Diamond FO-30EF 1 Rp 29,000 Rp -
Bur Diamond EX-21EF 1 Rp 29,000 Rp -
Bur Diamond SF- 12 1 Rp 29,000 Rp -
Bur Diamond SF- 41 1 Rp 29,000 Rp -
Cotton Roll Global Dent (500pcs) 1 Rp 63,000 Rp -
Komposit 1 0 0 Rp 560,000 Rp 560,000
1 Bur Diamond TC-21 1 Rp 29,000 Rp -
2 Aseptik Gel 8 10 5 Rp 40,000 Rp 320,000
3 Kertas Puyer 46 50 39 Rp 10,000 Rp 460,000
4 Zak Obat 32 34 41 Rp 15,000 Rp 480,000
5 Masker 1 1 Rp 2,034 Rp 2,034
Cotton Roll Telinga 0 1 1 Rp 5,000
6 Kaca Mulut 2 Rp 25,000 Rp -
7 Etsa 1 Rp 192,100 Rp -
8 Bonding 1 Rp 942,000 Rp -
9 Oxy Fresh 0 1 1 Rp 135,000 Rp -
11 Strip Kolesterol 9 10 5 Rp 180,000 Rp 1,620,000
12 Strip Asam Urat 9 8 5 Rp 115,000 Rp 1,035,000
13 Strip Glucosa 6 8 3 Rp 105,000 Rp 630,000
14 Rp 5,787,934 Rp 5,787,934
15
16
JUMLAH #REF!

Barang-barang tersebut telah diterima pada tanggal 21 Juni 2018

Makassar, 08 Juni 2018
Yang Menerima Pemilik Barang/Toko

RAHMATAN.H, SKM
Nip. 19770113 200604 2 018 Pemilik Perusahaan
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Katoi

H. ARIFIN, SKM
Nip. 19640717 198802 1 001
ala Puskesmas Katoi

Keterangan

24
22
17
Rp -

kassar, 08 Juni 2018

Pemilik Barang/Toko

Pemilik Perusahaan
FAKTUR

Yth. Kepala Puskesmas Katoi

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Nota Pesanan No. / JKN / PKM-K / VI /2018 Tanggal 07 Juni 2018
Dengan ini kami sampaikan bahwa, barang-barang tersebut dapat kami sediakan sekaligus daftar
harganya, kiranya berkenan diterima dengan perincian sebagai berikut:

Harga satuan Jumlah Harga

No. Jenis Barang Yang Dipesan Banyaknya Keterangan
(Rp) (Rp)
Paper Point Dentplus Rp 48,400 Rp -
Gutta Percha Dentplus Rp 48,400 Rp -
Endo Ice Rp 352,000 Rp -
Gip Stone 1kg Rp 38,500 Rp -
Vita sade guide 1 Rp 342,000 Rp 342,000
Bur Diamond FO-30EF 1 Rp 29,000 Rp 29,000
Bur Diamond EX-21EF 1 Rp 29,000 Rp 29,000
Bur Diamond SF- 12 1 Rp 29,000 Rp 29,000
Bur Diamond SF- 41 1 Rp 29,000 Rp 29,000
Cotton Roll Global Dent (500pcs) 1 Rp 63,000 Rp 63,000
1 Bur Diamond TC-21 1 Rp 29,000 Rp 29,000
2 Aseptik Gel 5 Rp 40,000 Rp 200,000
3 Kertas Puyer 39 Rp 10,000 Rp 390,000
4 Zak Obat 41 Rp 15,000 Rp 615,000
5 Masker 1 Rp 2,500 Rp 2,500
Cotton Rol Telinga 1 Rp 3,986 Rp 3,986
6 Kaca Mulut 2 Rp 25,000 Rp 50,000
7 Etsa 1 Rp 192,100 Rp 192,100
8 Bonding 1 Rp 942,000 Rp 942,000
9 Oxy Fresh 1 Rp 135,000 Rp 135,000
11 Strip Kolesterol 5 Rp 180,000 Rp 900,000
12 Strip Asam Urat 5 Rp 115,000 Rp 575,000
13 Strip Glucosa 3 Rp 105,000 Rp 315,000
14 Rp 4,870,586 Rp 4,870,586 Rp -
15
16
JUMLAH #REF!

Barang-barang tersebut telah diterima pada tanggal 21 Juni 2018

Makassar, 08 Juni 2018
Yang Menerima Pemilik Barang/Toko

RAHMATAN.H, SKM
Nip. 19770113 200604 2 018 Pemilik Perusahaan

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Katoi

H. ARIFIN, SKM
Nip. 19640717 198802 1 001
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10 10 5
50 50 39
34 34 41
1
1 1 1
2
1
1
1 0 1
10 7 5
8 7 5
8 4 3