Lampiran :

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

SURAT DIREKTUR RSUD SELAKU PENGGUNA ANGGARAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP Mohon Proses Pemeriksa n
Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112 Nomor : 4 5 / / P2OPK / BLUD RSUD / 2013

Curup, 03 Desember 2013

Nomor : 445/ /KOORD P2OPK/BLUD RSUD/2013 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Direktur RSUD Curup
Hal : Penyampaian Kebutuhan Obat-obatan di
Kegiatan Program Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Tahun 2013. Curup

Sehubungan dengan keperluan Obat-obatan Pengadaan Obat dan Perbekalan

Kesehatan yang diperoleh dari hasil rekapitulasi masing-masing bidang, Instalasi, dan
Ruangan di RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong maka Koordinator Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan mengajukan kebutuhan Obat-obatan dengan rincian sebagai
berikut :

N
NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
O
1 ATS INJ 18 AMPUL

Demikianlah disampaikan, mohon petunjuk Direktur RSUD Curup selanjutnya.

KOORDINATOR KEGIATAN PENGADAAN

OBAT & PERBEKALAN KESEHATAN RSUD CURUP

RAUDO, AMG
NIP. 19650115 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
Jln. Basuki Rahmat No. 10 0732-21118, 23338 Fax. 0732-23338
Curup 39112

SURAT PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

Nomor : 445/ /Kord.P20PK/BLUD RSUD/2013
Tanggal : 06 November 2013

Sehubungan Surat Koordinator Kegiatan Obat & Perbekalan Kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah Curup Nomor : 445/ /Koord.P20PK/BLUD RSUD/2013 tanggal 03
Desember 2013 Hal : Penyampaian Kebutuhan Obat-obatan Untuk Biaya Pembelian Obat-
obatan, dengan ini kami dapat menyetujui pengadaan barang dan jasa sebagaimana dimaksud
dalam surat tersebut.

Selanjutnya Kami memerintahkan kepada Koordinator Kegiatan Obat dan Perbekalan

Kesehatan sesegera mungkin melakukan pengadaan barang dan jasa yang dimaksud dan tetap
berkoordinasi dengan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa agar selalu memperhatikan prinsip-
prinsip efisiensi, efektif, transparan, dan akuntabel.

Apabila dokumen pengadaan telah lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan Bendahara

Pengeluaran BLUD RSUD Curup dapat melakukan pembayaran biaya tersebut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian untuk diketahui dan ditindaklanjuti.

Direktur RSUD Curup

Selaku Pengguna Anggaran

ALMAINI, S.Kp. M.Kes

NIP. 19640610 198603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /PO.Far/BLUD RSUD/2013
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat-Obatan Askes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heri Yunarto, SKM

NIP : 19720610 199203 1 002
Jabatan : Pejabat Pengadaan P2OPK BLUD RSUD Curup
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 10 Kel. Dwi Tunggal Curup

selanjutnya disebut sebagai Koordinator P2OPK BLUD RSUD Curup (PIHAK KE-I)

Mengajukan permohonan kepada :

Perusahaan : APOTEK NABILA FARMA

Alamat : Jl. Dr. AK GANI No. 37 LK II Kel. DUSUN CURUP

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang (PIHAK KE-II)

untuk mengirimkan obat-obatan untuk keperluan Instalasi Farmasi BLUD RSUD Curup sebagai
berikut :

No. Nama Barang Satuan Jumlah

1 ATS INJEKSI 18 AMPUL

Curup, 04 Desember 2013

PEJABAT PENGADAAN
P2OPK BLUD RSUD CURUP

HERI YUNARTO, SKM

NIP. 19720610 199203 1 002
 Curup, 05 Desember 2013

Nomor : Kepada Yth

Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pengadaan P2OPK
Lampira : Satu Berkas BLUD RSUD Curup TA. 2013
n : Kesanggupan Pelaksanaan Di
Hal Pengadaan Obat-obatan
Program Obat dan Perbekalan CURUP
Kesehatan TA.2013
RSUD Curup

Dengan hormat, berdasarkan Surat Saudara Tanggal 04 Desember 2013 Nomor :

/ PP-P2OPK/BLUD RSUD/2013, yang ditujukan kepada kami, maka dengan ini kami
sanggup dan bersedia untuk melaksanakan Pengadaan Bahan Habis Pakai Program Obat
dan Perbekalan Kesehatan TA.2013 pada Rumah Sakit Umum Daerah Curup Kabupaten
Rejang Lebong dengan harga dari kami sebesar Rp. 2.079.000,-
harga sudah termasuk pajak dengan perincian Spesifikasi sebagai berikut : (Terlampir)
Demikianlah untuk dapat di maklumi dan sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

HORMAT KAMI
APOTEK NABILA FARMA

ROBBY SUGIANTO, S.SI, APT

DIREKTUR
Lampiran : Kesanggupan Pelaksanaan Pengadaan BHP.
NOMOR :
TANGGAL : 05 Desember 2013

No. Nama Obat volume satuan HARGA

JUMLAH
kemasan SATUAN

1 ATS INJEKSI 18 AMPUL Rp 105,000 Rp 1,890,000

TOTAL Rp 1,890,000
PPN Rp 189,000
JUMLAH Rp 2,079,000

Hormat kami,
APOTEK NABILA FARMA

ROBBY SUGIANTO, S.Ssi. APT

DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
Jln.Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : 445 / /P2OPK /BLUD RSUD/2013

Pada hari ini Kamis Tanggal lima bulan Desember tahun Dua Ribu Tiga belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut :

1. Nama : ROBBY SUGIANTO, S.SI, APT

Jabatan : Direktur APOTIK NABILA FARMA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-I (SATU)
2. Nama : ALMAINI, S.Kp.M.Kes
Jabatan : Pemimpin BLUD RSUD Curup Selaku Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-II (DUA)

I. Bahwa Pihak ke I (satu) telah menyerahkan barang ke Pihak ke-II (dua) berupa Pengadaan
(Obat-obatan) Program Obat dan Perbekalan Kesehatan TA.2013
II. Bahwa Pihak ke II (dua) telah menerima dari Pihak ke-I (satu) barang-barang seperti
di atas, dalam keadaan baik dan cukup.
III. Bahwa barang-barang tersebut adalah pesanan dari Rumah Sakit Umum Daerah Curup dan
dipergunakan untuk keperluan Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Curup.

Pihak Ke-2 (DUA) Pihak Ke-1(SATU)

Pemimpin BLUD RSUD Curup APOTIK NABILA FARMA
Selaku Pengguna Anggaran

ALMAINI, S.Kp.M.Kes ROBBY SUGIANTO, S.SI.APT

Nip. 19640610 198603 1 001 DIREKTUR
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang
NOMOR : 445/ /P2OPK/ BLUD RSUD/2013
TANGGAL : 05 Desember 2013

No. Nama Obat volume satuan HARGA

JUMLAH
kemasan SATUAN

1 ATS INJEKSI 18 AMPUL Rp 105,000 Rp 1,890,000

TOTAL Rp 1,890,000
PPN Rp 189,000
JUMLAH Rp 2,079,000

Pemimpin BLUD RSUD Curup APOTEK NABILA FARMA

Selaku Pengguna Anggaran

ALMAINI, S.Kp.M.Kes ROBBY SUGIANTO, S.SI, APT

NIP. 19640610 198603 1 001 DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112

Curup, 05 Desember 2013

Nomor : 445/ / P2OPK/BLUD RSUD/2013 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Sdr.
Hal : Mohon Proses Pemeriksaan Pengadaan Obat- Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
obatan Program Obat dan Perbekalan RSUD Curup
Kesehatan TA.2013. Kab. Rejang Lebong
Di

Curup

Sehubungan dengan telah selesainya Pengadaan Obat-obatan Program Obat dan

Perbekalan Kesehatan TA.2013 Rumah Sakit Umum Daerah Curup Kabupaten Rejang Lebong
maka dengan ini kami mohon kepada Saudara untuk dapat memeriksa barang sebagai berikut :
N
NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
O

AMPUL
1 ATS INJEKSI 18

Atas bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemimpin BLUD RSUD

CURUP
Selaku Pengguna Anggaran

ALMAINI, S.Kp. M.Kes

NIP. 19640610 198603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
Jln.Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : 445/ /KOORD P2OPK /BLUD RSUD/2013

Pada hari ini Kamis tanggal lima bulan Desember tahun Dua Ribu Tiga Belas
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 445/
/PB-P2OPK/BLUD RSUD/2013, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing
sebagai berikut :

1. Nama : ALMAINI, S.Kp.M.Kes

Jabatan : Pemimpin BLUD RSUD Curup Selaku Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-II (DUA)
2. Nama : Nursusilawati
Jabatan : Bendahara Barang RSUD Curup
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-II (DUA)

I. Bahwa Pihak ke I (satu) telah menyerahkan barang ke Pihak ke-II (dua) berupa Hasil
Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Program Obat dan Perbekalan Kesehatan TA.2013
Sebagai berikut :
N
NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
O
18 AMPUL
1 ATS INJEKSI

II. Bahwa Pihak ke II (dua) telah menerima dari Pihak ke-I (satu) barang-barang seperti
di atas, dalam keadaan baik dan cukup.
III. Bahwa barang-barang tersebut adalah pesanan dari Rumah Sakit Umum Daerah Curup dan
dipergunakan untuk keperluan Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Curup.

PIHAK KE-2 (DUA) PIHAK Ke-1 (SATU)

Bendahara Barang Pemimpin BLUD RSUD Curup
RSUD Curup Selaku Pengguna Anggaran

Nursusilawati ALMAINI, S.Kp.M.Kes

NIP. 19771012 19983 2 003 Nip. 19640610 198603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
PANITIA PEMERIKSA BARANG
Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 445 / /PB-P2OPK/BLUD RSUD/2013

Pada hari ini Kamis tanggal lima bulan Desember tahun Dua Ribu Tiga Belas
kami Panitia Penerima Hasil Pekerjaan yang ditunjuk Berdasarkan Surat dari Pemimpin
BLUD RSUD Curup Selaku Pengguna Anggaran RSUD Curup Nomor : 02.C Tahun 2013,
telah memeriksa barang dengan teliti sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 445/
/KOORD P2OPK/BLUD RSUD/2013 daftar terlampir yang diserahkan oleh Pemilik
APOTEK NABILA FARMA dengan perincian sebagaimana terlampir.

Dengan Kesimpulan : Baik dan Cukup.

Barang yang baik kami beri tanda “B” (Baik) yang selanjutnya akan diserahkan kepada
Bendahara Barang BLUD RSUD Curup.

Demikian, Berita acara ini dibuat dalam 5 (Lima) rangkap untuk dapat
dipergunakan sebagaimna mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN RSUD CURUP

1. dr. Adi Cahya Kumara Ketua 1.....................

2. Fransiska Putriani, S.Si, Apt Sekretaris 2..................
3. Latif Ansori S. Farm. Apt Anggota 3.....................
4. Kristop, SKM Anggota 4...................
5. Redo Mantovani, S.Sos Anggota 5.....................
6. Heri Suwandono, Am.Kep Anggota 6....................
7. Hifzan Khairi, AM.TE Anggota 7......................

Pihak Ke-2 (DUA) Pihak Ke-1(SATU)

Pemimpin BLUD RSUD Curup PENYEDIA BARANG DAN JASA
Selaku Pengguna Anggaran
 ALMAINI, S.Kp.M.Kes
Nip. 19640610 198603 1 001 ROBBY SUGIANTO, S.SI,APT
DIREKTUR

Lampiran : Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan

NOMOR : 445/ /PB-P2OPK/ BLUD RSUD/2013
TANGGAL : 05 Desember 2013

No. Nama Obat volume satuan

kemasan
1 ATS INJEKSI 18 AMPUL

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan RSUD Curup

1. dr. Adi Cahya Kumara Ketua 1.....................

2. Fransiska Putriani, S.Si, Apt Sekretaris 2..................
3. Latif Ansori S. Farm. Apt Anggota 3.....................
4. Kristop, SKM Anggota 4...................
5. Rido Mantovani, S.Sos Anggota 5.....................
6. Heri Suwandono, Am.Kep Anggota 6....................
7. Hifzan Khairi, AM.TE Anggota 7......................

Pihak Ke-2 (DUA) Pihak ke-1 (SATU)

Pemimpin BLUD RSUD Curup APOTEK NABILA FARMA
Selaku Pengguna Anggaran

ALMAINI, S.Kp.M.Kes ROBBY SUGIANTO, S.SI, APT

NIP. 19640610 198603 1 001 DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112

Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai P2OPK BLUD RSUD Curup
Tahun Anggaran 2013

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

Nomor : 445/ / P2OPK /BLUD RSUD/ 2013

Pada hari ini, Sabtu tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu tiga Belas (07-12-2013),
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ALMAINI, S.Kp.M.Kes

NIP : 19640610 198603 1 001
Jabatan : Pemimpin BLUD RSUD Curup
Selaku Pengguna Anggaran Tahun 2013
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No.10 Dwi Tunggal

Berdasarkan Keputusan Bupati Rejang Lebong Nomor 180.218.V Tahun 2012 Tanggal 10-03-
2012 ,Tentang Pengangkatan Pejabat Pengelola pada RSUD Curup sebagai SKPD yang
menerapkan PPK BLUD,yang dibiayai dari dana BLUD RSUD Curup Tahun 2013 dalam hal ini
bertindak untuk dan atas Nama Pemerintah Kabupaten Rejang Lebong, selanjutnya disebut “
PIHAK PERTAMA “.

II. Nama : ROBBY SUGIANTO, S.SI, APT

Jabatan : Direktur
Perusahaan : APOTEK NABILA FARMA
Alamat : Jl. AK GANI NO. 37 LK. II Dusun Curup
NPWP : 14.698.924.9-327.000

Dengan ini menyatakan :

Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan No : / PB-P2OPK /BLUD
RSUD/2013 , tanggal 05 Desember 2013, dan Berita Acara Serah Terima Barang No :
445/ / P2OPK/BLUD RSUD/2013 tanggal 05 Desember 2013 seperti terlampir, untuk :

a. Pekerjaan : Pengadaan Bahan Habis Pakai P2OPK BLUD RSUD Curup

Tahun Anggaran 2013
b. Lokasi : Jl.Basuki Rahmat No.10 Dwi Tunggal Curup
c. Instansi : RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong
d Surat Pesanan : Nomor : /PP/P2OPK/BLUD RSUD/2013,
Tanggal : 04 Desember 2013
e. Penyedia : APOTEK NABILA FARMA
f. Nilai Kontrak : Rp. 2.079.000,- (Dua juta tujuh puluh sembilan ribu rupiah)
harga sudah termasuk pajak
I. Kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :
/PP/P2OPK/ BLUD RSUD / 2013 tanggal 04 Desember 2013 dan dilengkapi
dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Berita Acara Serah Terima Barang
dan pekerjaan dinyatakan sudah mencapai 100 % untuk pembayaran di bayar
sebesar Nilai Kontrak yaitu Rp. 2.079.000,- (Dua juta tujuh puluh sembilan ribu
rupiah) harga sudah termasuk pajak
II. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran
tersebut di atas dan akan dibayarkan dengan Secara Tunai ke APOTEK NABILA
FARMA, setelah dipotong biaya pajak.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Curup pada tanggal, bulan dan tahun
seperti tersebut diatas dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

APOTEK NABILA FARMA PEMIMPIN BLUD RSUD CURUP
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

ROBBY SUGIANTO, S.SI, APT ALMAINI, S.Kp.M.Kes

DIREKTUR Nip. 19640610 198603 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112

MEMO PERSETUJUAN
Nomor : 445/ /KORD P2OPK/BLUD RSUD/2013

Kepada : Yth, Direktur RSUD Curup

Dari : Koordinator Kegiatan Pengadaan Obat & Perbekalan Kesehatan
Tanggal : 12 November 2013
Perihal : Mohon Persetujuan Untuk Pembayaran Pengadaan Obat-obatan.

Bersama ini disampaikan kepada Direktur RSUD Curup Permohonan Persetujuan Pembayaran
dengan rincian sebagai berikut :

N KODE REKENING URAIAN JUMLAH (RP)

O
1 IA221 Obat-obatan Rp. 2.079.000,-

Terbilang Rp. 2.079.000,-

(Dua juta tujuh puluh sembilan ribu rupiah).
Untuk keperluan Obat-obatan sebagaimana data terlampir.

Demikian disampaikan mohon petunjuk Direktur RSUD Curup selanjutnya.

KOORDINATOR KEGIATAN PENGADAAN

OBAT & PERBEKALAN KESEHATAN RSUD CURUP

RAUDO, AMG
NIP. 19650115 198903 2 006
Nomor Surat : 445/ /Kord.P20PK/BLUD Tanggal Surat : 12 November 2013
RSUD/2013
Dari : Koordinator Obat dan Perbekalan Kesehatan
Perihal : Mohon Persetujuan Untuk Pembayaran Obat-obatan.
Disposisi :
DIREKTUR RSUD CURUP PEMIMPIN BLUD RSUD CURUP

Disposisi :
KABID KEUANGAN SELAKU PEJABAT KEUANGAN BLUD RSUD CURUP

KESIMPULAN