SPJ Atk November

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com
Curup - 39112
Curup, 17 November 2016

Nomor : /P2SPRS/RSUD/2016 Kepada Yth.
Lampira : 1 (satu) berkas Direktur RSUD Curup selaku
n : Permohonan Pengadaan ATK Pengguna Anggaran
Hal Di
Curup
Sehubungan dengan kebutuhan ATK Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana
Rumah Sakit di RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong, maka dengan ini mengajukan Kebutuhan ATK
dengan rincian nama barang dan volume sebagaimana terlampir.
NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN
1 Amplop Besar 9 Kotak
2 Amplop Kecil 9 Kotak
3 Pena 13 Buah
4 Pelobang Kertas Besar 1 Buah
5 Buku Folio 7 Buah
6 Buku Tulis Biasa 7 Buah
7 Binder Clip Kecil 7 Kotak
8 Binder Clip Sedang 7 Kotak
9 BinderClip besar 7 Kotak
10 Catreidge Printer Hitam 5 Buah
11 Catreidge Printer WARNA 6 Buah
12 Cutter Besar 1 Buah
13 Isi Necis Kecil 8 Kotak
14 Kertas Folio 70 Mg 20 RIM
15 Kertas A4 70 Mg 10 RIM
16 Clip Kertas 10 Kotak
17 Map Kertas Biasa 30 Lembar
18 Map Kertas Snelhecter 30 Lembar
19 Map Plasik Snelhecter 20 Buah
20 Stabilo 6 Buah
21 Pensil 5 Buah
22 Spidol White Board 8 Kotak
23 Tinta Printer Hitam 6 Kotak
24 Tinta Printer Warna 11 Kotak
25 Flash Disk 2 Buah
26 Lakban Hitam 19 Buah
27 Lakban Bening 18 Buah
28 Lem Kertas 6 Buah
29 Note Mark 18 Buah
30 BOX File 13 Buah
Demikianlah disampaikan, mohon petunjuk Direktur RSUD Curup selanjutnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

Pengadaan, Peningkatan Sarana dan
Prasarana Rumah Sakit
RSUD Curup
Dapid Rahman, S. Sos

NIP. 19660110 198703 1 005
Curup - 39112

Lampira : 1 (satu) berkas PPK
n : Pelaksanaan Pengadaan ATK Kegiatan P2SPRS
Hal P2SPRS Tahun 2016 Di
Curup
Sehubungan dengan adanya kebutuhan ATK Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan
Prasarana Rumah Sakit di RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong, maka dengan ini diperintahkan kepada
PPK Kegiatan P2SPRS untuk dapat memproses Pengadaan ATK tersebut dengan rincian nama barang dan
volume sebagaimana berikut.
3 Pena 13 Buah
5 Buku Folio 7 Buah
20 Stabilo 6 Buah
21 Pensil 5 Buah
30 BOX File 13 Buah
Direktur RSUD Curup

Selaku Pengguna Anggaran
dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

NIP. 19671109 199903 1 002
Curup - 39112
Curup,17 November 2016

Nomor : / P2SPRS/ RSUD/2016 Kepada Yth.
Sifat : Biasa Direktur
Lampiran : 1 (Satu ) Berkas TOKO. BERJAYA
Hal : Penawaran untuk di
Pengadaan ATK P2SPRS di RSUD Curup Curup
Sehubungan dengan adanya kebutuhan ATK Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana
Rumah Sakit di RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong, , maka dengan ini kami mengharapkan kepada saudara
untuk mengajukan penawaran harga barang-barang sesuai rincian nama barang dan volume sebagaimana berikut.

3 Pena 13 Buah
5 Buku Folio 7 Buah
20 Stabilo 6 Buah
21 Pensil 5 Buah
30 BOX File 13 Buah
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana
Rumah Sakit
RSUD Curup

NIP. 19660110 198703 1 005
To k o Toko Alat Tulis & Percetakan
Be r j a y a
BJ “ Be r ja ya “
Fotocopy - Alat Tulis Kantor - Percetakan
Jln. Merdeka - Curup Telp. (0732) 21488
Nomor : Kepada Yth
Sifat : Biasa PPK P2SPRS
Lampira : 1 (Satu) Berkas RSUD Curup
n : Kesanggupan Pengadaan ATK Di
Hal P2SPRS CURUP
Berdasarkan Surat Saudara Tanggal 17 November 2016 Nomor : / P2SPRS/

RSUD/2016, Hal : Penawaran untuk pengadaan ATK di RSUD Curup.
Dengan ini diberitahukan bahwa kami menyanggupi pengadaan barang pesanan tersebut
dengan harga (sudah termasuk PPn) sebesar Rp. 8.872.250 (Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh
Puluh Dua Ribu Dua Ratus lima Puluh Rupiah) dengan rincian nama barang,volume barang dan
harga barang sebagaimana berikut.
NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

1 Amplop Besar 9 Kotak Rp. 23.250 Rp. 209.250
2 Amplop Kecil 9 Kotak Rp. 17.000 Rp. 153.000
3 Pena 13 Buah Rp. 10.000 RP. 130.000
4 Pelobang Kertas Besar 1 Buah Rp. 50.000 Rp. 50.000
5 Buku Folio 7 Buah Rp. 16.000 Rp. 112.000
6 Buku Tulis Biasa 7 Buah Rp. 4.000 Rp. 28.000
7 Binder Clip Kecil 7 Kotak Rp. 10.000 Rp. 70.000
8 Binder Clip Sedang 7 Kotak Rp. 15.000 Rp. 105.000
9 BinderClip besar 7 Kotak Rp. 20.000 Rp. 140.000
10 Catreidge Printer Hitam 5 Buah Rp. 300.000 Rp. 1.500.000
Catreidge Printer
11 WARNA 6 Buah Rp. 300.000 Rp. 1.800.000
12 Cutter Besar 1 Buah Rp. 8.000 Rp. 8.000
13 Isi Necis Kecil 8 Kotak Rp. 3.000 Rp. 24.000
14 Kertas Folio 70 Mg 20 RIM Rp. 47.000 Rp. 940.000
15 Kertas A4 70 Mg 10 RIM Rp. 43.000 Rp. 430.000
16 Clip Kertas 10 Kotak Rp. 3.000 Rp. 30.000
17 Map Kertas Biasa 30 Lembar Rp. 1.500 Rp. 45.000
18 Map Kertas Snelhecter 30 Lembar Rp. 1.500 Rp. 45.000
19 Map Plasik Snelhecter 20 Buah Rp. 7.500 Rp. 150.000
20 Stabilo 6 Buah Rp. 15.000 Rp. 90.000
21 Pensil 5 Buah Rp. 4.000 Rp. 20.000
22 Spidol White Board 8 Kotak Rp. 16.000 Rp. 128.000
23 Tinta Printer Hitam 6 Kotak Rp. 45.000 Rp. 270.000
24 Tinta Printer Warna 11 Kotak Rp. 45.000 Rp. 495.000
25 Flash Disk 2 Buah Rp. 150.000 Rp. 300.000
26 Lakban Hitam 19 Buah Rp. 15.000 Rp. 285.000
27 Lakban Bening 18 Buah Rp. 15.000 Rp. 270.000
28 Lem Kertas 6 Buah Rp. 15.000 Rp. 90.000
29 Note Mark 18 Buah Rp. 35.000 Rp. 630.000
30 BOX File 13 Buah Rp. 25.000 Rp. 325.000
Rp.
JUMLAH (SUDAH TERMASUK PPN 10 %) 8.872.250
Terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Dua Ratus lima Puluh Rupiah
Demikianlah untuk dapat di maklumi dan sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
TOKO. BERJAYA
Rudy Rachman
Direktur
Curup - 39112
Sifat : Segera Direktur RSUD Curup
Lampira : 1 Lembar Selaku Pengguna Anggaran
n : Mohon Persetujuan Pengadaan ATK Di
Hal Kegiatan P2SPRS Curup
di RSUD Curup
Sehubungan dengan penawaran harga dari TOKO. BERJAYA pada Kegiatan Pengadaan
Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit untuk RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong,
maka dengan ini PPK Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit RSUD Curup
mohon persetujuan untuk pengadaan dengan rincian nama barang,volume barang dan harga barang
sebagaimana berikut.

3 Pena 13 Buah Rp. 10.000 RP. 130.000
Catreidge Printer
11 WARNA 6 Buah Rp. 300.000 Rp. 1.800.000
21 Pensil 5 Buah Rp. 4.000 Rp. 20.000
Rp.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
RSUD Curup

NIP. 19660110 198703 1 005
Curup - 39112
SURAT PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

Nomor : /P2SPRS/RSUD/2016
Tanggal : 18 November 2016
Sehubungan Surat PPK Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit di Rumah
Sakit Umum Daerah Curup Nomor : /P2SPRS/ RSUD/2016 Tanggal 18 November 2016 Hal: Mohon
Persetujuan Pengadaan ATK, dengan ini kami dapat menyetujui pengadaan barang dan jasa
sebagaimana dimaksud dalam surat tersebut.
Selanjutnya kami memerintahkan kepada PPK P2SPRS di Rumah Sakit Umum Daerah Curup
untuk sesegera mungkin melakukan proses pengadaan barang dan jasa yang dimaksud dan tetap
berkoordinasi dengan Panitia/pejabat Pengadaan Barang dan Jasa serta selalu memperhatikan
prinsip- prinsip efisiensi,efektif,transparan dan akuntabel.
Apabila dokumen pengadaan telah lengkap dan dapat dipertanggung jawabkan maka
Bendahara Pengeluaran RSUD CURUP dapat melakukan pembayaran biaya tersebut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikianlah untuk diketahui dan ditindaklanjuti.
Direktur RSUD Curup

dr.A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

NIP.19671109 199903 1 002
Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338 email: rsudcurup@yahoo.com.id
Curup - 39112
Nomo
r : /P2SPRS/ RSUD/2016 Kepada Yth.
Lampira : 1 halaman Direktur
n : Surat Pesanan Untuk Penyediaan TOKO. BERJAYA
Perihal Obat - Obatan P2KPL di
Curup
ORDER / PESANAN BARANG
Berdasarkan Surat Persetujuan Pengadaan dari Direktur RSUD Curup Nomor /P2SPRS/RSUD/2016
Tanggal 18 November 2016, maka dengan ini kami mohon kepada saudara untuk segera melaksanakan
pekerjaan tersebut untuk keperluan penyediaan Obat - Obatan di Rumah Sakit Umum daerah Curup
dengan rincian nama barang, volume barang dan harga barang sebagaimana berikut :

3 Pena 13 Buah Rp. 10.000 RP. 130.000
Catreidge Printer
11 WARNA 6 Buah Rp. 300.000 Rp. 1.800.000
21 Pensil 5 Buah Rp. 4.000 Rp. 20.000
Rp.
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PPK
Kegiatan Pengadaan Peningkatan
Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
RSUD Curup

NIP. 19660110 198703 1 005
Jln. Basuki Rahmat No.10  (0732) 21118 –23338 Fax (0732) 23338
Curup - 39112
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : /P2SPRS/RSUD /2016
Pada hari Sabtu Tanggal Sembilan Belas bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertandatangan dibawah ini masing-masing sebagai berikut :
1. Nama : Rudy Rachman
Jabatan : Direktur TOKO. BERJAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-I (SATU)
2. Nama : Dapid Rahman
Jabatan : PPK Kegiatan P2SPRS di RSUD Curup
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-II (DUA)
I. Bahwa Pihak ke I (satu) telah menyerahkan barang ke Pihak ke-II (dua) Barang-barang keperluan Rumah
Sakit Umum Daerah Curup, seperti daftar terlampir.
II. Bahwa Pihak ke II (dua) telah menerima dari Pihak ke-I (satu) yaitu barang-barang tersebut seperti
didaftar terlampir dalam keadaan baik dan cukup.
III. Bahwa barang-barang tersebut adalah pesanan dari Rumah Sakit Umum Daerah Curup dan dipergunakan
untuk keperluan Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Curup.
Ditetapkan di : Curup
Pada Tanggal : 19 November 2016
Pihak Ke-2 (DUA) Pihak Ke-1(SATU)

PPK P2SPRS TOKO. BERJAYA
Dapid Rahman, S. Sos Rudy Rachman

NIP.19660110 198703 1 005 Direktur
Mengetahui
Direktur RSUD Curup

NIP. 19671109 199903 1 002
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang

3 Pena 13 Buah Rp. 10.000 RP. 130.000
Catreidge Printer
11 WARNA 6 Buah Rp. 300.000 Rp. 1.800.000
21 Pensil 5 Buah Rp. 4.000 Rp. 20.000
Rp.
Untuk dan Atas Nama RSUD Curup Untuk dan Atas Nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen TOKO. BERJAYA
DAPID RAHMAN, S. Sos RUDY RACHMAN

NIP. 19660110 198703 1 005 DIREKTUR
Mengetahui
Direktur RSUD Curup
dr. A. KHALIK. R. MUHIBAT, Sp. PD

NIP. 19671109 199903 1 002
Curup - 39112

Nomor : / P2SPRS/ RSUD/2016 KepadaYth.
Lampira : 1 (satu) berkas Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
n : Mohon Pemeriksaan Pengadaan di RSUD Curup Kab. Rejang Lebong
Perihal ATK P2SPRS di
Curup
Sehubungan dengan telah diselesaikannya Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah
Sakit untuk Rumah Sakit Umum Daerah Curup Kabupaten Rejang Lebong, maka dengan ini kami mohon
kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk dapat memeriksa barang sebagaimana berikut.
3 Pena 13 Buah
5 Buku Folio 7 Buah
20 Stabilo 6 Buah
21 Pensil 5 Buah
30 BOX File 13 Buah
Atas bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui PPTK
Direktur RSUD CURUP Kegiatan Pengadaan Peningkatan Sarana
Selaku Pengguna Anggaran dan Prasarana Rumah Sakit
dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD Dapid Rahman, S. Sos

NIP. 19671109 199903 1 002 NIP.19660110 198703 1 005
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG
Curup - 39112
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : /P2SPRS/ RSUD/2016
Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan Belas bulan Novemmber Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Narno, S. Kep
2. Ns. Yandarwin, S. Kep
3. Wendra Aprizal, S.Kep
4. Muklis Ansori, S. Kep
5. Haris Gunawan, Am. Te
Berdasarkan surat dari PPK P2SPRS RSUD Curup tanggal 19 November 2016, Nomor : /P2SPRS/RSUD/2016,
kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa barang dengan teliti sesuai dengan daftar pesanan
dari PPK kepada TOKO. BERJAYA, Nomor : /P2SPRS/ RSUD/2016,Tanggal 18 November 2016 dengan perincian
sebagaimana terlampir.
Dengan Kesimpulan : Baik dan Cukup.
Barang yang baik kami beri tanda “B” (Baik) yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada
PPTK P2KPL RSUD Curup..
Demikian, Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimna mestinya.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN RSUD CURUP

1. Narno, S. Kep Dr.Adiara Ketua 1.....................
2. NS. Yandarwin, S. Kepi Sekretaris 2...................
3. Wendra Aprizal, Am. Kep Anggota 3.....................
4. Muklis Ansori, S. Kep Anggota 4...................
5. Haris Gunawan, AMTE Anggota 5.....................
Pihak Ke-2 (DUA) Pihak Ke-1(SATU)

PPK P2SPRS TOKO. BERJAYA
Dapid Rahman, S. Sos Rudy Rachman

NIP.19660110 198703 1 005 Direktur
Mengetahui
Direktur RSUD Curup

NIP. 19671109 199903 1 002
Lampiran : Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan

3 Pena 13 Buah
5 Buku Folio 7 Buah
20 Stabilo 6 Buah
21 Pensil 5 Buah
30 BOX File 13 Buah
Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan

1. Narno, S. Kep Ketua 1.....................
2. Ns. Yandarwin, S. Kep Sekertaris 2.....................
3. Wendra Aprizal, Am. Kep Anggota 3.....................
4. Muklis Ansori, S. Kep Anggota 4.....................
5. Haris Gunawan, Am. TE Anggota 5.....................
Untuk dan Atas Nama RSUD Curup Untuk dan Atas Nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen TOKO. BERJAYA
DAPID RAHMAN, S.SOS RUDY RACHMAN

NIP. 19660110 198703 1 005 DIREKTUR
Mengetahui
Direktur RSUD Curup
dr. A. KHALIK. R. MUHIBAT, Sp. PD

NIP. 19671109 199903 1 002
Curup - 39112
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR: /P2SPRS / RSUD/2016
Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas bulanNovember tahun Dua Ribu Enam Belas. Yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing sebagai berikut:
1. Nama : Dapid Rahman, S. Sos
Jabatan : PPK Kegiatan Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-I (SATU)
2. Nama : Rianto
Jabatan : Penyimpan Barang RSUD Curup
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE-II (DUA)
I. Bahwa Pihak ke I (satu) telah menyerahkan barang ke Pihak ke-II (dua) barang-barang keperluan Rumah Sakit
UmumDaerah Curup, seperti daftar terlampir.
II. Bahwa Pihak ke II (dua) telah menerima dari Pihak ke-I (satu) barang-barang tersebut seperti daftar
terlampir dalam keadaan baik dan cukup.
III. Bahwa barang-barang tersebut adalah pesanan dari Rumah Sakit Umum Daerah Curup dan dipergunakan
untuk kebutuhan operasional Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Curup.
Demikianlah Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
DITETAPKAN DI : CURUP
PADA TANGGAL : 19 November 2016
Pihak Ke-2 (DUA) PIHAK Ke-1 (SATU)

Penyimpan Barang PPK P2SPRS
RSUD Curup
Rianto Dapid Rahman, S. Sos

Nip. 197806162006 04 1 012 NIP.19660110 198703 1 005
Mengetahui
Direktur RSUD Curup

NIP. 19671109 199903 1 002
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang

3 Pena 13 Buah
5 Buku Folio 7 Buah
20 Stabilo 6 Buah
21 Pensil 5 Buah
30 BOX File 13 Buah
Pihak Ke-2 (DUA) PIHAK Ke-1 (SATU)

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Penyimpan Barang Untuk dan Atas Nama RSUD Curup
RSUD Curup Pejabat Pembuat Komitmen
Rianto Dapid Rahman, S.Sos

Nip. 197806162006 04 1 012 NIP. 19660110 198703 1 005
Mengetahui
Direktur RSUD Curup
dr. A. Khalik. R. Muhbat, Sp. PD

NIP. 19671109 199903 1 002
Curup - 39112
Pekerjaan : Pengadaan ATK P2SPRS RSUD Curup

Tahun Anggaran 2016
BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

Nomor : / P2SPRS / RSUD/ 2016
Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan Belas bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas
(19- 11- 2016), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

NIP : 19671109 199903 1 002
Jabatan : Pemimpin RSUD Curup
Selaku Pengguna Anggaran Tahun 2016
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No.10 Dwi Tunggal
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama RSUD CURUP Kabupaten Rejang Lebong, selanjutnya disebut “
PIHAK PERTAMA “.
II. Nama : Rudy Rachman

Jabatan : Direktur
Perusahaan : TOKO. BERJAYA
Alamat : Jln. Merdeka Curup
NPWP : 16.096.300.5-327.000
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “.
Dengan ini menyatakan :

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang No : / P2SPRS/ RSUD/2016 tanggal 19 November 2016 dan
Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan No : / P2SPRS/ RSUD/2016 tanggal 19 November 2016 seperti
terlampir, untuk :
a. Pekerjaan : Pengadaan ATK Kegiatan P2SPRS RSUD Curup Tahun Anggaran 2016
b. Lokasi : Jl.Basuki Rahmat No.10 Dwi Tunggal Curup
c. Instansi : RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong
d. Surat Pesanan : Nomor : / P2SPRS/ RSUD/2016
tgl : 18 November 2016
e. Penyedia : TOKO. BERJAYA
f. Nilai Kontrak : Rp. 8.872.250 (Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Dua Ratus lima Puluh Rupiah) harga sudah termasuk pajak
g. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 18 November 2016
Tanggal Selesai : 19 November 2016
Jumlah Hari : 2 (Dua) hari kalender
I. Kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : / P2SPRS/ RSUD/2016,
tanggal 18 November 2016 dan dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang dan
Berita Acara Serah Terima Barang dan pekerjaan dinyatakan sudah mencapai 100 % untuk
pembayaran di bayar sebesar Nilai Kontrak yaitu Rp. 8.872.250 (Delapan Juta Delapan Ratus
Tujuh Puluh Dua Ribu Dua Ratus lima Puluh Rupiah) harga sudah termasuk pajak
II. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan
akan dibayarkan secara tunai Kepada TOKO. BERJAYA, setelah dipotong biaya pajak.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Curup pada tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut
diatas dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KE-2 (DUA) PIHAK KE-1 (SATU)

TOKO. BERJAYA PEMIMPIN RSUD CURUP
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN
Rudy Rachman dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

DIREKTUR NIP. 19671109 199903 1 002

SPJ Atk November

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Atk November

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

Curup, 17 November 2016

Demikianlah disampaikan, mohon petunjuk Direktur RSUD Curup selanjutnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dapid Rahman, S. Sos

Curup, 17 November 2016

Direktur RSUD Curup

dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

Curup,17 November 2016

NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dapid Rahman, S. Sos

Berdasarkan Surat Saudara Tanggal 17 November 2016 Nomor : / P2SPRS/

NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dapid Rahman, S. Sos

SURAT PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

Direktur RSUD Curup

dr.A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

ORDER / PESANAN BARANG

NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Dapid Rahman, S. Sos

Pihak Ke-2 (DUA) Pihak Ke-1(SATU)

Dapid Rahman, S. Sos Rudy Rachman

dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

DAPID RAHMAN, S. Sos RUDY RACHMAN

dr. A. KHALIK. R. MUHIBAT, Sp. PD

Curup, 19 November 2016

Atas bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.

dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD Dapid Rahman, S. Sos

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN RSUD CURUP

Pihak Ke-2 (DUA) Pihak Ke-1(SATU)

Dapid Rahman, S. Sos Rudy Rachman

dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN

Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan

DAPID RAHMAN, S.SOS RUDY RACHMAN

dr. A. KHALIK. R. MUHIBAT, Sp. PD

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pihak Ke-2 (DUA) PIHAK Ke-1 (SATU)

Rianto Dapid Rahman, S. Sos

dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

NO NAMA ITEM VOLUME SATUAN

Pihak Ke-2 (DUA) PIHAK Ke-1 (SATU)

Rianto Dapid Rahman, S.Sos

dr. A. Khalik. R. Muhbat, Sp. PD

Pekerjaan : Pengadaan ATK P2SPRS RSUD Curup

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

I. Nama : dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

II. Nama : Rudy Rachman

selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “.

Dengan ini menyatakan :

PIHAK KE-2 (DUA) PIHAK KE-1 (SATU)

Rudy Rachman dr. A. Khalik. R. Muhibat, Sp. PD

Anda mungkin juga menyukai