PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Keterangan

1 Kertas HVS F4 70 gr 10 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 5 Rim
3 Map Kantong 48 bh
4 Lem Cair 1 box
5 Kertas Stiker Tebal 1 bh
6 Catrige Canon Hitam 2 bh
7 Tipe-X 1 box
8 Bolpoint 3 box
9 Amplop Coklat 6 bh
10 Buku Kwarto 100 Lbr 20 bh
11 Buku Folio 100 Lbr 10 bh
12 Buku Expedisi 2 bh
13 Kertas Stiker tipis 1 bdl
14 Pembolong kertas besar 2 bh
15 Amplop plastik bening 100 box
16 Gunting 1 lsn
17 Tinta Inkbrite 4 bh
18 Amplop Besar 1 bh
19 Klip Besar 1 box
20 Klip Kecil 1 box
21 Map Bolong 36 bh
22 Map Kertas 1 pak

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa II Pemeriksa III

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM Zaenuddin SIP

NIP.19660720 198903 1 011 NIP. 19611231 199003 1 164
Ika Permatasari, S.KM

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara

drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 O2 Tabung Besar 16 tbg
2 O2 Tabung Kecil 17 tbg

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Format Rujukan Rawat Inap 2 buku
2 Map rekam Medik 1500 bh
3 Blanko TB 01 100 bh
4 Blanko TB 02 100 bh
5 Register Obat 2 bh
6 Blanko TB 01 100 bh
7 Blanko TB 02 100 bh

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Permintaan LAB 300 lbr
2 Format Hasil LAB 700 lbr
3 Rekam Medik Rawat Inap 5400 lbr
4 Rekam Medik Rawat Jalan 900 lbr
5 Patograp 50 lbr
6 Rekam medik Kebidanan 1800 lbr
7 Surat Perintah & Pernyataan Rawat Inap 200 lbr
8 NIC-NOC 100 lbr
9 Surat Kontrol Pasen 100 lbr
10 Form UGD 200 lbr
11 Arsip Kleman 500 lbr
12 Resume Pasien 50 Lbr
13 Balnko Resep (bolak-balik) 1200 lbr
14 Kartu Anak 1000 Lbr
15 Tata Laksana Balita Sakit 1000 Lbr
20 Blanko Vit. A 100 Lbr
21 Blanko Data Sasaran bayi Balita 100 lbr
22 Blanko Data Sasaran Bumil 100 lbr
25 Kartu Ibu 50 lbr
26 Blanko PWS 350 lbr

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa II Pemeriksa III

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM Zaenuddin SIP

NIP.19660720 198903 1 011 NIP. 19611231 199003 1 164 Ika Permatasari, S.KM

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara

drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR :445/K. /VIII /PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami Tim PPHP telah
melakukan Pemeriksaan alat/barang pada pembelian barang sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Glade 15 bh
2 Tisu Roll 12 bh
3 Kapur Barus 4 bh
4 Plastik Besar 4 lsn
5 Daia 10 lsn
6 Sunlight 3 lsn
7 Stella gantung 27 lsn
8 Stella Matic 1 lsn
9 Tisu Nice 1000gr 1 bks
10 Super Pel Besar 10 bh
11 Wipol 5 bh
12 Pengharum Ruangan 2 bh
13 Pengharum Kamar mandi BAGUS 10 bh
14 Molto 1 bh

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR :445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami Tim PPHP telah
melakukan Pemeriksaan alat/barang pada pembelian barang sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Stick HBsAg 3 box
2 Cholestrol STB 1 kit
3 Test Strip Glucose 2 bpx
4 Strip HB Mision plus 2 tube
5 Kartu Golongan Darah 200 lbr

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

drg. RACHMAD YUWONO

Ika Permatasari, S.KM NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR :445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami Tim PPHP telah
melakukan Pemeriksaan alat/barang pada pembelian barang sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 AC Sanken 1 buah

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

drg. RACHMAD YUWONO

Ika Permatasari, S.KM NIP.19810218 201001 1 007
 -
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Oli Puskel Besar 8 Ltr
2 Oli Puskel Kecil 8 ltr

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Karet Pengaman Roda 2 Bh
2 Filter oli 2 Bh
3 Skring Lampu 6 Bh

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Terali Triage 45 mtr
2 Terali pegangan Pasien 28 mtr

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Cok Roll 4 Bh
2 Kabel Data 20 Bh
3 Cok Segitiga 3 Bh
4 Lampu Emergency 10 Bh

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Spring Bed Besar 2 Bh

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Spring Bed Besar 2 Bh
2 Spring Bed Kecil 1 Bh

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 Gorden 115 mtr

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln. Raya Terara-Lombok Timur- NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PUSKESMAS TERARA TAHUN 2017

NOMOR : 445/K. /VIII/PKM-TRR/2017

Pada hari ini, Jumat Delapan Belas Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami dari Pihak
Perusahaan/Toko dengan ini menyerahkan barang ke Puskesmas Terara sbb:

No Nama Barang Volume Ket

1 APAR 3kg 2 bh

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemeriksa I

Lalu Ahmad Rapi’i, SKM

NIP.19660720 198903 1 011

Pemeriksa II

Zaenuddin SIP
NIP. 19611231 199003 1 164

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Terara
Pemeriksa III

Ika Permatasari, S.KM drg. RACHMAD YUWONO

NIP.19810218 201001 1 007