PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RARANG
Alamat . Jln Raya RarangTengah.Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

SURAT KETERANGAN OPNAME

NOMOR: …………/445/PKM/………../2018
Yang bertanda tangan tangan di bawah ini, Dokter pada Puskesmas Rarang menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :…………………………………………….............................................
Umur :…………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………..
Setelah diperiksa kesehatannya secara teliti dinyatakan memang dalam keadaan sakit,dan
masih dalam perawatan kami terhitung mulai tanggal:…………………………………Sampai
dengan tanggal………………………Dengan diagnosa …………………………...................
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rarang,……………………2018
Dokter Puskesmas Rarang,

(………………………………….)
NIP:

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RARANG
Alamat . Jln Raya Rarang . Kab.Lombok Timur . NTB

SURAT KETERANGAN OPNAME

NOMOR:…………/445/PKM/…….208
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Rarang menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
Nama :……………………………………………………………………….
Umur :……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………….
Setelah diperiksa kesehatannya secara teliti dinyatakan memang dalam keadaan sakit, dan masih
dalam perawatan kami terhitung mulai tanggal:…………………………………..sampai dengan
tanggal………………………..Dengan diagnosa ………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
Rarang,…………………………2018…
Dokter Puskesmas Rarang

(…………………………………)

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RARANG
Alamat . Jln Raya Terara .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

PENOLAKAN RUJUKAN

NOMOR: ………./…………./PKM.RRG/………/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………..

TTL / Umur :…………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………..

Kartu Identitas :………………………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………………….

Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, telah mendapatkan
penjelasan dari operator/ petugas kesehatan yang berwenang di fasilitas kesehatan ini
menyatakan penolakan rujukan ke tingkat yang lebih tinggi terhadap diri / suami / istri / anak /
keluarga kami.

Kami telah memahami resiko / akibat yang mungkin terjadi apabila tidak dilakukan rujukan.
Dengan demikian telah ada kesepakatan diantara pasien / pihak keluarga dan penolong tentang
upaya serta tujuan dilakukan rujukan,untuk mencegah timbulnya masalah hukum dikemudian
hari.

Demikian untuk dimaklumi surat penolakan rujukan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rarang,………………………20…

Operator/Petugas pelaksana, Suami/istri/wali saksi Yang membuat pernyataan

…………………………. …………………………. …………………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RARANG
Alamat . Jln Raya Rarang .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

SURAT KONTROL

Nama :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Tanggal masuk :………………………………………………………………….
Diagnosa :………………………………………………………………….
Terapi :………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Rarang,……………………..20…
Dokter Penanggung Jawab

………………………………………….
NIP:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RARANG
Alamat . Jln Raya Rarang .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

SURAT KONTROL

Nama :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
Tanggal Masuk :………………………………………………………………………..
Diagnosa :………………………………………………………………………..
Terapi :………………………………………………………………………..
..............................................................................................................
………………………………………………………………………..

Rarang………………………….20….

Dokter Penanggung Jawab

…..………………………………….
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RARANG
Alamat . Jln Raya Rarang .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini …………….tanggal
………………pukul……………. Telah lahir seorang bayi : laki-laki / perempuan (Di rumah
Bidan/ Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit )…………………………yang
ddiberi Nama: ………………………………………………………………………………….

Berat :…………gram Panjang Badan:……………………cm

Nama :………………… Umur:………………Tahun
Pekerjaan :……………………………………………………………….
No KTP :……………………………………………………………….
Nama Ayah :……………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………….
No KTP :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Kecamatan :……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota :………………………………………………………………...

Kepala Puskesmas Rarang Rarang,……………….20….

H.Marzuki,S.Kep
NIP:19681009 199003 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RARANG
Alamat . Jln Raya Rarang .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Hubungan dengan Pasien :……………………………………………………………..

Menyatakan Pulang atas permintaan sendiri / keluarga atas pertimbnagan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
........kepada pasien :
Nama :……………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..

Demikian Surat ini saya tanda tangani untuk dapat di maklumi

Yang Membuat Pernyataan Rararng…………………………….

(…………………………………….) (………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Alamat . Jln Raya Terara .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

Terara,19 Desember 2016

Nomor : 445/K.303.1/PKM/XII/2016 Kepada

Lampiran : - Yth.Koord. Program/Pemegang
Perihal : Undangan Pertemuan Lokakarya Mini prog. PKM Terara
Bulanan PKM Terara Bln. Desember 2016 di-
Tempat

Bismillahirrohmanirrohim
 Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Dalam rangka melakukan evaluasi pencapaian program, kesehatan di wilayah

Puskesmas Terara Kecamatan Terara,maka akan diadakan pertemuan lokakarya mini
bulanan,bulan Desember 2016.
Maka oleh karena itu kami mengundang untuk hadir sebagai peserta aktif pada
kegiatan tersebut yang insyaAllah akan dilakukan nanti pada :

Hari/tanggal : Senin, 19 Desember 2016

Jam : 08.30 Wita
Tempat : Aula Puskesmas Terara

Demikian atas kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih

Billahittaufik Walhidayah
Wassalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

KEPALA PUSKESMAS TERARA

dr.H.Anjasmoro
NIP: 19810218 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Alamat . Jln Raya Terara .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

Terara,26 November 2016

Nomor : 445/K.299.1/PKM/XI/2016 Kepada

Lampiran : - Yth.Koord. Program/Pemegang
Perihal : Minilok lintas sektoral PKM Terara prog. PKM Terara
di-
Tempat

Bismillahirrohmanirrohim
 Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Dalam rangka meningkatkan Koordinasi dan Evaluasi pelaksanaan program

kesehatan yang akan telah dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Terara, untuk itu
di mohon kehadiran Bapak/Ibu/Saudara dalam acara tersebut di atas nanti pada:

Hari/tanggal : Sabtu, 26 November 2016

Jam : 09.00 Wita
Tempat : Aula Kantor Camat Terara

Mengingat pentingnya acara tersebut di mohon kehadirannya tepat waktu.

Demikian atas kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih

Billahittaufik Walhidayah
Wassalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Mengetahui Kepala Puskesmas Terara

Camat Terara

URIP SOPYAN, SIP

NIP. 19660814 198608 1 003 dr. ANJASMORO
NIP: 19810218 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Alamat . Jln Raya Terara .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

Terara,11 Januari 2017

Nomor : 017/A1/SKL/PKM-TRR/I/2017 Kepada

Lampiran : - Yth.Koord. Program/Pemegang
Perihal : Undangan Pertemuan Lokakarya Mini prog. PKM Terara
Bulanan PKM Terara Bln. Januari 2017 di-
Tempat

Bismillahirrohmanirrohim
 Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Dalam rangka melakukan evaluasi pencapaian program, kesehatan di wilayah

Puskesmas Terara Kecamatan Terara,maka akan diadakan pertemuan lokakarya mini
bulanan,bulan Januari 2017.
Maka oleh karena itu kami mengundang untuk hadir sebagai peserta aktif pada
kegiatan tersebut yang insyaAllah akan dilakukan nanti pada :

Hari/tanggal : Senin, 11 Januari 2017

Jam : 08.30 Wita
Tempat : Aula Puskesmas Terara

Demikian atas kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih

Billahittaufik Walhidayah
Wassalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

KEPALA PUSKESMAS TERARA

dr.H.Anjasmoro
NIP: 19810218 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Alamat . Jln Raya Terara .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

Terara,14 Februari 2017

Nomor : 64/A1/SKL/PKM-TRR/II/2017 Kepada

Lampiran : - Yth.Koord. Program/Pemegang
Perihal : Undangan Pertemuan Lokakarya Mini prog. PKM Terara
Bulanan PKM Terara Bln. Februari 2017 di-
Tempat
 Bismillahirrohmanirrohim
Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Dalam rangka melakukan evaluasi pencapaian program, kesehatan di wilayah

Puskesmas Terara Kecamatan Terara,maka akan diadakan pertemuan lokakarya mini
bulanan,bulan Februari 2017.
Maka oleh karena itu kami mengundang untuk hadir sebagai peserta aktif pada
kegiatan tersebut yang insyaAllah akan dilakukan nanti pada :

Hari/tanggal : Rabu, 15 Februari 2017

Jam : 08.30 Wita
Tempat : Aula Puskesmas Terara

Demikian atas kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih

Billahittaufik Walhidayah
Wassalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

KEPALA PUSKESMAS TERARA

dr.H.Anjasmoro
NIP: 19810218 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Alamat . Jln Raya Terara .Kec terara . Kab.Lombok Timur . NTB

Terara,20 Mei 2017

Nomor : 183.1/A1/SKL/PKM-TRR/V/2017 Kepada

Lampiran : - Yth. Pemegang 7 Program GF
Perihal : Undangan Pertemuan Supervisi GF Bln. Mei 2017 di-
Tempat
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Dalam rangka melakukan supervisi pencapaian 7 program GF HSS di wilayah

Puskesmas Terara maka akan diadakan pertemuan, Maka oleh karena itu kami
mengundang untuk hadir pada kegiatan tersebut yang insyaAllah akan dilakukan
nanti pada :

Hari/tanggal : Senin, 22 Mei 2017

Jam : 09.00 Wita
Tempat : Aula Puskesmas Terara

Demikian atas kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih

Billahittaufik Walhidayah
Wassalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

KEPALA PUSKESMAS TERARA

dr.H.Anjasmoro
NIP: 19810218 201001 1 007