Rarang, 21 Maret 2018

Permohonan Cuti Melahirkan Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lombok Timur

di
Selong

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Hemidiyah,A.Md.Ak
N I P/NRPTT *) : 19840727 200001 2 012
Pangkat/ Jabatan :. Penata Muda – III/a
Satuan Organisasi :. Puskesmas Rarang
Jenis Kepegawaian : PNS
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Melahirkan selama 2 ( dua ) Bulan hari Kerja
terhitung mulai tanggal 15 Februari 2018 s/d 15 April 2018 selama menjalankan Cuti
Melahirkan alamat saya adalah : Sundak Desa Rarang Kecamatan Terara

Demikian permintaan saya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( dr.Indra Sukma Tenggara)

NIP:
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Rarang
bersangkutan
1. Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
H.Marzuki, S.Kep
3. Cuti Melahirkan : NIP: 19681009 19903 1
4. Cuti alasan penting : 005 .
5. Cuti lain-lain : Nikah PERSETUJUAN KEPALA DINAS

Drg.Asrul Sani,M.Kes.
NIP.19750823 200112 1 002200112
1002 .

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN VII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
PERMINTAAN CUTI MELAHIRKAN
Rarang, 21 Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lombok Timur

di
Selong

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr.Sukma Tenggara
N I P/NRPTT *) : -
Pangkat/ Jabatan : -
Satuan Organisasi :.Puskesmas Rarang
Jenis Kepegawaian : Perjanjian Kerja
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Melahirjan selama 2 ( dua ) Bulan Hari Kalender
terhitung mulai tanggal : 15 Februari 2018 sampai dengan tanggal..15 April 2018 selama
menjalankan Cuti Melahirkan alamat saya adalah : Sundak Desa Rarang Kecamatan
Terara

Demikian permintaan saya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.
Hormat saya,

( Hemidiyah,A.Md.Ak)
NIP: ...19840727..200001 2012
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Rarang
bersangkutan
1. Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
H.Marzuki, S.Kep
3. Cuti Melahirkan : NIP: 19681009 19903 1
4. Cuti alasan penting : 005 .
5. Cuti lain-lain : PERSETUJUAN KEPALA DINAS

Ka. Sub.Bag Umum dan Kepegawaian

Drg.Asrul Sani,M.Kes.
NIP.19750823 200112 1 002200112
1002 .
Nama....................................
NIP. .
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
 SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / NRPTT / NRPTTD
Pangklat / Gol. Ruang
Jabatan
Pada Dinas/Puskesmas
:.................................................................
: ………………………………………...
:…………………………………………
:…………………………………………
:...............................................................

Berhubung saya cuti tahunan / cuti alasan penting / cuti bersalin / cuti besar mengenai tugas
saya, saya limpahkan kepada :

Nama :...............................................................
NIP/NRPTT/NRPTTD :…………………………………………
Pangkat/ Gol Ruang :...............................................................
Jabatan :..............................................................

Kemudian harap menjadikan periksa dan atas kesediaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

.......................................,tgl.....................................

Yang menerima pelimpahan tugas Yang melimpahkan tugas

___________________________________
NIP/NRPTT : ......................... . NIP/NRPTT:...............................

Mengetahui
Kepala Dinas / Ka.Bag /Ka.Pusk.........................
_________________________
NIP. .