PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Tulehu, 18 Januari 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah
Di
Masohi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jahra Amd. Keb
NIP : 19761106 200504 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Puskesmas Tulehu
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Maluku Tengah
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 12 (dua belas) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 19 Januari s.d. 01 Februari 2016
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Dusun Hurnala Desa Tulehu

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Jahra Amd. Keb)

NIP. 19761106 200504 2 021

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : ...... hari
2. Cuti Besar : ...... hari
3. Cuti Sakit : ...... hari
4. Cuti Bersalin : ...... hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
6. Keterangan Lain-lain :
............................................................................
............................................................................
............................
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jln. Raya Tulehu Km. 23

Tulehu, 18 Januari 2016

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : ...............................

1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Jahra Amd. Keb
NIP : 19761106 200504 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Puskesmas Tulehu
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Maluku Tengah
selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal 19 Januari sampai dengan tanggal
01 Februari 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Maluku Tengah

(dr. JENI ADIJAYA, M.AP)

Pembina Utama Muda
NIP. 19611028 198911 1 001

TEMBUSAN :
1. Inspektur Kota Masohi;
2. Ka. DPPKAD Kota Masohi;
3. Ka. BKD Kota Masohi;
4. Yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jln. Raya Tulehu Km. 23

Tulehu, 18 Januari 2016

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 445/17/UP/I/2016

3. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Jahra Amd. Keb
NIP : 19761106 200504 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Puskesmas Tulehu
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Maluku Tengah
selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal 19 Januari sampai dengan tanggal
01 Februari 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

4. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Tulehu

(Nur Intan SE)

NIP. 19640608 198712 2 003

TEMBUSAN :
5. Inspektur Kota Masohi;
6. Ka. DPPKAD Kota Masohi;
7. Ka. BKD Kota Masohi;
8. Yang bersangkutan.

CONTOH PERMINTAAN CUTI BESAR

 Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ………......... karena saya
telah bekerja secara terus menerus selama ................. tahun.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

CONTOH PERMINTAAN CUTI SAKIT

 Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama …… (…......) hari/bulan*,
terhitung mulai tanggal .................... s.d. …….............. karena saya menderita
sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena
menjalankan tugas kewajiban*, sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan*
terlampir.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

* Coret yang tidak perlu.

CONTOH SURAT IZIN CUTI SAKIT

 KOP SKPD

Salatiga, ……………………

SURAT IZIN CUTI SAKIT

NOMOR : ........................

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
selama …........... bulan/hari*, terhitung mulai tanggal ...............................
sampai dengan tanggal ........................ dengan ketentuan setelah berakhir
jangka waktu cuti sakit tersebut, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………………..….**

(.............................................)
NIP. ......................................

TEMBUSAN :
1. Inspektur Kota Salatiga;
2. Ka. DPPKAD Kota Salatiga;
3. Ka. BKD Kota Salatiga;
4. Yang bersangkutan.

* Coret yang tidak perlu.

** Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.
CONTOH PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke .....
/cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal
............................. s.d. .............................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

* Coret yang tidak perlu.

CONTOH PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama
........(.............) hari terhitung mulai tanggal ...................... s.d. ......................,
karena ............................................................
Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di
……………………...............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
CONTOH SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

KOP SKPD

Salatiga, ……………………

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : ...................................

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
selama ........ (…..............) hari, terhitung mulai tanggal …..........................
sampai dengan tanggal ....................... dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang
ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
……………………..….*

(.............................................)
NIP. ......................................

TEMBUSAN :
1. Inspektur Kota Salatiga;
2. Ka. DPPKAD Kota Salatiga;
3. Ka. BKD Kota Salatiga;
4. Yang bersangkutan.

* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

CONTOH KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA :
NIP :

PARAF
NO. JENIS CUTI SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN LAMANYA PEJABAT KETERANGAN
KEPEGAWAIAN
NOMOR TANGGAL DARI TANGGAL SAMPAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8