Cuti Dokter

Surat Keterangan Sakit
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Yang bersangkutan sedang sakit dan perlu istirahat……(………..…) hari mulai tanggal
…………………… sampai …………………………..
Demikian surat keterangan ini untuk menjadi maklum adanya.
Mataram,…………………20…
Dokter,
Dr. H. Usman Hadi
Surat Keterangan Sakit
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Yang bersangkutan sedang sakit dan perlu istirahat……(………..…) hari mulai tanggal
…………………… sampai …………………………..
Demikian surat keterangan ini untuk menjadi maklum adanya.
Mataram,…………………20…
Dokter,
Dr. H. Usman Hadi

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS PAGESANGAN
Jl. Majapahit No. 3 Mataram Telp. : ( 0370 ) 633101
SURAT PENGANTAR
No. Indeks :
Dikirim Kepada YTH :
Tgl :
No Jenis Laporan Banyaknya Keterangan
Mengetahui
Bagian Tata Usaha Puskesmas Pagesangan
L. Hardimun
NIP : 140 179 829
Jl. Majapahit No. 3 Mataram Telp. : ( 0370 ) 633101
SURAT PENGANTAR
No. Indeks :
Dikirim Kepada YTH :
Tgl :
No Jenis Laporan Banyaknya Keterangan
Mengetahui
Bagian Tata Usaha Puskesmas Pagesangan
L. Hardimun
NIP : 140 179 829
Mataram, 5 Agustus 2016
HAL : Cuti Alasan Penting
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di –
Mataram.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.Md.Keb.

NIP : 19880927 201001 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / II d
Jabatan : Staf Puskesmas Pagesangan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti dengan alasan penting yaitu menikah
Selama 1 (satu) bulan kerja terhitung mulai tanggal 12 Agustus s/d 7 September 2016.
Selama menjalankan cuti alamat Saya di Jl. Tukad Pakerisan Gang IA No. 22, Denpasar-Bali
dan Dusun Tirta Sari Pelangan-Sekotong.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.
Hormat saya
Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.md.Keb

NIP. 19880927 201001 2 006
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

! ATASAN / LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun ! Kepala Puskesmas Pagesangan
Yang Bersangkutan
1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Besar !
3. Cuti Sakit ! dr. Lindawati
4. Cuti Bersalin ! NIP : 19650502 199503 2 002
5. Cuti Alasan Penting !
6. Keterangan lain-lain !
!
!===========================
!
! Keputusan pejabat yang berwenang
! Memberi Cuti
!
!
!
! dr. Usman Hadi
NIP. 19631121 199603 1 002
Mataram, 30 Mei 2016
HAL : Cuti Tahun 2016
Kepada
Kota Mataram
di –
Mataram.
Nama : Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.Md.Keb.

NIP : 19880927 201001 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / II d
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan Selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 8 s/d 14 Juni 2016. Selama menjalankan cuti alamat Saya di Jl.
Tukad Pakerisan Gang IA No. 22, Denpasar-Bali.

mestinya.
Hormat saya
Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.md.Keb

NIP. 19880927 201001 2 006

! ATASAN / LANGSUNG
Yang Bersangkutan
1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Besar !
!
!===========================
!
! Memberi Cuti
!
!
!
!
! dr. Usman Hadi
NIP. 198007172003122007
Kepada
Kota Mataram
di –
Mataram.
Nama : Ni Nengah Darmini, A.Md.Keb.

NIP : 19700523 199003 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III d
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahun 2013 Selama 7 (tujuh) hari kerja
terhitung mulai tanggal 9 September s/d 16 September 2013. Selama menjalankan cuti
alamat Saya di Jl. Dawan Kaler, Klungkung, Bali.

mestinya.
Hormat saya
Ni Nengah Darmini, A.md.Keb

NIP. 19700523 199003 2 003

! ATASAN / LANGSUNG
Yang Bersangkutan
1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Besar !
!
!===========================
!
! Memberi Cuti
!
!
!
!
!
Kepada
Kota Mataram
di –
Mataram.
Nama : Ismayantik Natalina, A.Md.Keb.

NIP : 19850516 200901 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
terhitung mulai tanggal 21 September s/d 28 September 2013. Selama menjalankan cuti
alamat Saya di Jl. KH Mansyur Gg IIa, Dasan Sari, Kota Mataram.

mestinya.
Hormat saya
Ismayantik Natalina, A.Md.Keb.

NIP. 19850516 200901 2 003

! ATASAN / LANGSUNG
Yang Bersangkutan
1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Besar !
!
!===========================
!
! Memberi Cuti
!
!
!
!
!
Kepada
Kota Mataram
di –
Mataram.
Nama : Aci Kusumawati, A.Md.Keb.

NIP : 19840913 200604 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
terhitung mulai tanggal 1 Oktober s/d 8 Oktober 2013. Selama menjalankan cuti alamat
Saya di Jl. Barito Raya No 28, Perumnas, Kota Mataram.

mestinya.
Hormat saya
Aci Kusumawati, A.Md.Keb.

NIP. 19840913 200604 2 004

! ATASAN / LANGSUNG
Yang Bersangkutan
1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Besar !
!
!===========================
!
! Memberi Cuti
!
!
!
!
!
Mataram, 10 Mei 2008
HAL : Cuti Bersalin
Kepada
Kota Mataram
di –
Mataram.

Nama : Bq. Yulinda Frianti
NIP : 610 016 519
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Sesudah Melahirkan. Selama 2

( dua ) bulan terhitung mulai tanggal 2 Juni s/d 2 Juli 2008 Selama menjalankan cuti
alamat Saya di Jl. Dr. Sutomo No.44 Griya Praja Asri Jati Sela.

mestinya.
Hormat saya
Bq. Yulinda Frianti

NIP. 610 016 519

! ATASAN / LANSUNG
Yang Bersangkutan !
1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Besar !
3. Cuti Sakit ! dr. Indrijati Achmad
4. Cuti Bersalin ! NIP : 140 343 484
!
!===========================
!
! Memberi Cuti
!
!
!
!
!
Mataram, 5 Oktober 2006

Kepada
Yth. Bapak Wali Kota Mataram
di –
Mataram.

Nama : Dr. Indrijati Achmad
NIP : 140 343 484
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagesangan
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2006. Selama
6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 16 s/d 21 Oktober 2006. Selama
menjalankan cuti alamat Saya di Jl.Majapahit No. 3 Mataram .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana

mestinya.
Hormat Saya ;
Dr.Indrijati Achmad
NIP : 140 343 484

! ATASAN / LANSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun ! Kepala Dinas Kesehatan
Yang Bersangkutan ! Kota Mataram
1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Besar !
3. Cuti Sakit !
4. Cuti Bersalin !
5. Cuti Alasan Penting ! Dr. I.G.K Lania
6. Keterangan lain-lain ! NIP : 140 159 095
!
!===========================
!
! Memberi Cuti
!
!
!
!
!
Dinas Kesehatan Kota Mataram
Puskesmas Pagesangan
Jl. Majapahit No. 3 Mataram Telp. 633101
PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA

Nomor : 800 / / X / PKM / 2005
Sehubungan dengan Cuti Tahun 2005, maka tugas-tugas rutin Kepala

Puskesmas kami serahkan kepada :
Nama : Dr. L. Herman Mahaputra

NIP : 610 014 726
Pangkat/GolRuang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Puskesmas Pagesangan
Terhitung mulai tanggal 9 s/d 12 November 2005
Demikian Surat Penyerahan Tugas ini kami buat agar dapat dipertimbangakan
sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas
Kepala Puskesmas
Dr. L. Herman Mahaputra Dr. H. Usman Hadi

NIP : 610 014 726 NIP : 140 328 212
Mataram, 20 Nopember 2005

Permohonan Cuti Besar
Kepada
Yth. Walikota Mataram
di –
M a t a r a m.

Nama : Sumimawarti
NIP : 610 003 168
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda / II a
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Besar untuk melaksanakan Ibadah Haji
tahun 2005, muali tanggal keberangkatan sampai tiba kembali ketanah air.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana

mestinya.
Hormat saya
Sumimawarti
NIP : 610 003 168
Catatan Pejabat Kepegawaian ! Catatan Pertimbangan atasan lansung

1. Cuti Tahunan !
2. Cuti Bersalin !
3. Cuti Besar !
4. Cuti Sakit !
! Dr. H. Usman Hadi
! NIP : 140 328 212
!===========================
!
! memberi cuti :
!
!
!
!
!
Jl. Majapahit No. 3 Mataram Telp. 633101
Mataram, 2 Desember 2005

No :
Lamp. :-
Perihal : Mohon Ijin Belajar
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mataram
Di –
Mataram.
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan pengetahuan umum kami selaku Pegawai
Negeri Sipil pada Puskesmas Pagesangan Dinas Kesehatan Kota
Mataram, maka dengan ini kami :
Nama : Eny Irawati

NIP : 140 294 539
Pendidikan Terakhir : Program Pendidikan Bidan
Mohon diberikan ijin belajar / mengikuti pendidikan pada Universitas

Nusa Tenggara Barat ( UNTB ) jurusan Kesehatan Masyarakat, tanpa
menggangu tugas kami sehari-hari.
Demikian surat permohonan kami ini kirannya Bapak kepala Dinas

Kesehatan Kota Mataram dapat mempertimbangkan dan terima kasih.
Mengatahui Hormat saya

Kepala Puskesmas Pagesangan Pemohon
Dr. H. Usman Hadi Eny Irawati

NIP : 140 328 212 NIP : 140 294 539
Dinas Kesehatan Kota Mataram
Puskesmas Pagesangan
Jl. Majapahit No.3 Mataram Telp. 633101
BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 0601/850/XII/PKM/2005
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh dua desember tahun dua ribu lima yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Dra.Hj.Siti Fatimah Bendahara Material Puskesmas Pagesangan

selanjutnya di sebut Pihak Pertama.
2. I.A.Made Sasmini Perawat Puskesmas Pagesangan sebagai Pihak Kedua.
Bahwa Pihak Pertama menyerahkan barang ke pada Pihak Kedua dan Pihak
Kedua telah menerima dari Pihak Pertama barang berupa sesuai dengan lampiran.
Demikian Berita Acara Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama
I.A..Made Sasmini Dra.Hj.Siti Fatimah

NIP : 140 215 723 NIP : 610 004 298
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pagesangan
Dr.H.Usman Hadi
NIP : 140 328 212
Kepada
Yth. Kepala Stikes Yarsi Mataram
Di –
Mataram.
Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Haryati
Jurusan : Progsus. DIII Keperawatan Puskesmas Kota Mataram
STIKES YARSI Mataram
No.Absen : 46
Dengan ini saya mohon ijin untuk tidak mengikuti perkuliahan mulai
tanggal 27 Oktober s/d 2 Nopember 2008 berhubung ada keperluan
mengurus mutasi kerja di Sragen - Jateng.
Demikian dan atas kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.
Mahasiswa
( Sri Haryati )
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksaan Kesehatan Pada Puskesmas Pagesangan menerangkan bahwa :
Nama : Adi Yusuf Miradja
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jakarta , 15 Maret 1955 / 55 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merdeka II No.36 – Mataram
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampir) yang bersangkutan dinyatakan

sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai
Anggota Panwaslu Kecamatan sebagaiman dimaksud Undang-Undang Nomor 22
Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
Mataram, 10 Juni 2008

Tim Pemeriksaan Kesehatan
Dokter Puskesmas
( dr. Indrijati Achmad )

NIP : 140 343 484
Jl. Majapahit No. 3 Mataram Telp. (0370) 633101
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : /PKM/VIII/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Indrijati Achmad
NIP : 140 343 484
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagesangan
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Jannatul Ma’wa, A.Md.Keb.
NIP : 610 017 966
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bides Mataram Timur Puskesmas Pagesangan
Telah melaksanakan tugas sejak bulan : Juni 2006 samapai dengan sekarang.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan
Dr. Indrijati Achmad

NIP : 140 343 484
TEMPAT
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
CALON
JAMAAH HAJI
PENYELENGGARAAN PENYULUHAN PADA KELOMPOK POTENSIAL DALAM
RANGKA PENYEBARLUASAN INFORMASI KESEHATAN MATERI FLU BABI (h1n1)
DIKECAMATAN MATARAM TGL 18 AGUSTUS 2009 DAN KECAMATAN
SELAPARANG TGL 19 AGUSTUS 2009 DENGAN NO SURAT UNDANGAN
020/441.7/VIII/2009 TGL 15 AGUSTUS 2009
Jl. Majaphit No.3 Mataram Telp. (0370) 633101
Nomor : 020/441.7/VIII/2009 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak/Ibu/Sdr.
Perihal :

Cuti Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cuti Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Sakit

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Dr. H. Usman Hadi

Surat Keterangan Sakit

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Dr. H. Usman Hadi

No Jenis Laporan Banyaknya Keterangan

No Jenis Laporan Banyaknya Keterangan

HAL : Cuti Alasan Penting

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.Md.Keb.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.md.Keb

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

HAL : Cuti Tahun 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.Md.Keb.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

Desak Putu Eka Heny Hayudha, A.md.Keb

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

HAL : Cuti Tahun 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nengah Darmini, A.Md.Keb.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

Ni Nengah Darmini, A.md.Keb

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

HAL : Cuti Tahun 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismayantik Natalina, A.Md.Keb.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

Ismayantik Natalina, A.Md.Keb.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

HAL : Cuti Tahun 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aci Kusumawati, A.Md.Keb.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

Aci Kusumawati, A.Md.Keb.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

HAL : Cuti Bersalin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Sesudah Melahirkan. Selama 2

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

Bq. Yulinda Frianti

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

Mataram, 5 Oktober 2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ! CATATAN / PERTIMBANGAN

PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA

Sehubungan dengan Cuti Tahun 2005, maka tugas-tugas rutin Kepala

Nama : Dr. L. Herman Mahaputra

Terhitung mulai tanggal 9 s/d 12 November 2005

Mataram, 27 Oktober 2005

Dr. L. Herman Mahaputra Dr. H. Usman Hadi

Mataram, 20 Nopember 2005

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana

Catatan Pejabat Kepegawaian ! Catatan Pertimbangan atasan lansung

Mataram, 2 Desember 2005

Nama : Eny Irawati

Mohon diberikan ijin belajar / mengikuti pendidikan pada Universitas

Demikian surat permohonan kami ini kirannya Bapak kepala Dinas

Mengatahui Hormat saya

Dr. H. Usman Hadi Eny Irawati