Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang UNGARAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0162U1030219Y000002

FKTP : dr. Jose Tymothy Manuputty
Kabupaten/Kota : KAB. SEMARANG(0162)

Kepada Yth. TS Dokter / : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD AMBARAWA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI MARIYAM Umur : 53 Tahun 22-Jun-1965

No. Kartu BPJS : 0001281531216 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 02 February 2019

Tgl. Rencana Berkunjung 04 February 2019

Jadwal Praktek Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00 Jose Tymothy Manuputty
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 02 May 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI MARIYAM

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)