No. Rujukan
: 0300B0030716Y000001 Kode : 0300B003
Puskesmas/Dokter Keluarga
: KLINIK AMIRA MEDICA
Kode : 0300
Kabupaten/Kota
: KAB. BANGGAI
: Hemodialisa
Kepada Yth. TS dr. Poli
: RSUD LUWUK
Di RSU
Nama : ILYAS
Diagnosa : .........................................................................................................................................
Terapi : .........................................................................................................................................
Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,
(..........................................................)