Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 0300B0030417Y000019

Puskesmas/Dokter Keluarga : KLINIK AMIRA MEDICA Kode : 0300B003
Kabupaten/Kota : KAB. BANGGAI Kode : 0300

Kepada Yth. TS dr. Poli : Hemodialisa

Di RSU : RSUD KABUPATEN BANGGAI

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ISRA SAMBOSA Umur : 47 Tahun 04-Nov-1969

No. Kartu BPJS : 0001723534582 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 10 April 2017

dr. YULIANTO MAHAMUDU

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ISRA SAMBOSA

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)