Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan
: 0300B0030716Y000012 Kode : 0300B003
Puskesmas/Dokter Keluarga
: KLINIK AMIRA MEDICA
Kode : 0300
Kabupaten/Kota
: KAB. BANGGAI

: Poli Paru-paru
Kepada Yth. TS dr. Poli
: RSUD LUWUK
Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama Umur : 50 Tahun 20-Mar-1966

: Zainuddin Polaka

No. Kartu BPJS : 0001617296848 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa
: Mixed asthma
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 11 July 2016

dr. Fahrian Tirkal

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : Zainuddin Polaka

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.............................................................................
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
 Dokter RS,

(..........................................................)