Divisi regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2020
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 03131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : TTL :
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :
Keluhan : TD : S : TB :
N : R : BB :

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2020

Arman Mbaha,S.Kep,Ns
NIP.19740607 199503 1 002

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)
 Divisi regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2020
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 03131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : TTL :
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :
Keluhan : TD : S : TB :
N : R : BB :
LP:

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Laantula Jaya, 2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)
 Divisi regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2019
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 03131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : TTL :
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :
Keluhan : TD : S : TB :
N : R : BB :
LP:

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Laantula Jaya, 2019

SITI FATIMAH, Amd Keb

NIP.198608082009042005

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)
 Divisi regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2021
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 03131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : TTL :
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :
Keluhan : TD : S : TB :
N : R : BB :
LP:

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2021

dr.ANGRIANA Hi HIMRAM

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)
 Divisi regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2020
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 03131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : TTL :
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :
Keluhan : TD : S : TB :
N : R : BB :
LP :

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Laantula Jaya, 2020

Drg. RATNA S. SINURAT

Nip. 197902052014122001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)
 Divisi regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2020
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 03131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : TTL :
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :
Keluhan : TD : S : TB :
N : R : BB :
LP:

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2020

dr.NANNENG RAHMATIA
Nip. 196310202000032001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)
 Divisi regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang LUWUK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ / PKM-LJ/ / 2019
Puskesmas/ Dokter Keluarga : LAANTULA JAYA Kode : 03131805
Kabupaten/Kota : KAB. MOROWALI Kode : 0313

Kepada Yth dr. Poli :

Di RSU : RSUD ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : TTL :
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan ( L / P)
Alamat :
Keluhan : TD : S : TB :
N : R : BB :

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2019

NIKMA Amd.Keb

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa : .....................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

..................................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ Konsultasi selesai

Lain-lain : .............................................................. ....................... Tgl .....................

( .............................................................)