Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN,PP DAN KB DAERAH DINAS KESEHATAN,PP DAN KB DAERAH

UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA


Alamat : Jl DR Muh Hatta No.05 Laantula Jaya Alamat : Jl DR Muh Hatta No.05 Laantula Jaya
No : ................. No : ............
UNIT IGD UNIT IGD
(Umum,BPJS Kesehatan,Jamkesda) [L/P] (Umum,BPJS Kesehatan,Jamkesda) [L/P]
Dengan hormat petugas IGD/ Ruang Rawat Inap Dengan hormat petugas IGD/ Ruang Rawat Inap
Mohon Tindakan : ............................................. Mohon Tindakan : .............................................

Laantula Jaya, . . . . . . . . .. 2022 Laantula Jaya, . . . . . . . . .. 2022


Pro. Pro.
Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................
Umur : .......................................................... Umur : ..........................................................
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Diagnosa : .......................................................... Diagnosa : ..........................................................

DINAS KESEHATAN,PP DAN KB DAERAH DINAS KESEHATAN,PP DAN KB DAERAH


UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl DR Muh Hatta No.05 Laantula Jaya Alamat : Jl DR Muh Hatta No.05 Laantula Jaya
No : ................. No : ............
UNIT IGD UNIT IGD
(Umum,BPJS Kesehatan,Jamkesda) [L/P] (Umum,BPJS Kesehatan,Jamkesda) [L/P]
Dengan hormat petugas IGD/ Ruang Rawat Inap Dengan hormat petugas IGD/ Ruang Rawat Inap
Mohon Tindakan : ............................................. Mohon Tindakan : .............................................

Laantula Jaya, . . . . . . . . .. 2022 Laantula Jaya, . . . . . . . . .. 2022


Pro. Pro.
Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................
Umur : .......................................................... Umur : ..........................................................
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Diagnosa : .......................................................... Diagnosa : ..........................................................

Anda mungkin juga menyukai