KOPERASI TRI GUNA ARTA

Alamat : Jalan Bantas Kangin No. 11 Kedonganan

Telp : (0361) 705362, Fax : (0361) 705362
Email : tgakedonganan@gmail.com
Badan Hukum: 42 /BH /XXVII.1 /DISKOPPRINDAG /XI /2008

Perihal : Permohonan Produk SAKURA Kedonganan,..........................................

Kepada Yth,
Pengurus Koperasi Tri Guna Arta
di-
Kedonganan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan Permohonan Produk SAKURA atas
nama sebagai berikut :
Nama : .................................................................................................................
No. KK : .................................................................................................................
No. KTP : .................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
No. Tlpn/ HP : .................................................................................................................
Sumber Dana : .................................................................................................................
Nama Ibu Kandung : .................................................................................................................
No. Tabungan : .................................................................................................................
No. Anggota : .................................................................................................................

Ahli Waris
Nama : .................................................................................................................
No. KTP / KK : .................................................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya bersedia mengikuti syarat dan ketentuan
yang ditetapkan oleh koperasi Tri Guna Arta terkait Produk SAKURA. Adapun syarat dan
ketentuan yang dimaksud antara lain :
1. Produk Simpanan Sukarela Andalan “SAKURA” berlaku khusus untuk anggota
koperasi Tri Guna Arta.
2. Mendapatkan SHU (Sisa Hasil Usaha ) setahun sekali,sesuai dengan syarat &
ketentuan yang berlaku di Koperasi Tri Guna Arta.
3. Anggota menempatkan dana dengan kategori :
 Tipe 5 juta setiap bulannya akan mendapatkan voucher belanja beras senilai
Rp.20.000 yang hanya bisa di tukarkan di Tekad Food Kedonganan
  Tipe 10 juta setiap bulannya akan mendapatkan voucher belanja beras senilai
Rp.40.000 yang hanya bisa di tukarkan di Tekad Food Kedonganan
 Tipe 25 juta setiap bulannya akan mendapatkan voucher belanja beras senilai
Rp.80.000 (berlaku kelipatan) yang hanya bisa di tukarkan di Tekad Food
Kedonganan
 Apabila penempatan dana lebih kecil dari 10 juta ,mengikuti ketentuan hadiah
voucher belanja beras dengan penempatan paket 5 juta
 Apabila penempatan dana lebih kecil dari 25 juta ,mengikuti ketentuan hadiah
voucher belanja beras dengan penempatan paket 10 juta
4. Untuk Produk Sakura 25 Juta akan mendapatkan pelayanan kesehatan berupa
Medical Chek-up dan biaya kesehatan sebesar Rp.200.000 (berlaku kelipatan)
5. Untuk Produk Sakura 25 Juta akan mendapatkan tambahan manfaat berupa
“SANTUNAN KEMATIAN ” sebesar Rp.16.000.000 bagi anggota yang berumur
di bawah 69 tahun.
6. Peserta Sakura akan mendapatkan bilyet tanda keikutsertaan “Produk Sakura”.
7. Jangka waktu “Produk Sakura” selama menjadi anggota koperasi Tri Guna Arta.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan patuh terhadap aturan
yang berlaku di Koperasi Tri Guna Arta.

Mengetahui, Pemohon,
Ketua Koperasi Tri Guna Arta

I Komang Wira Mahariana, SE (...............................................)