PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA

......................................................
Terbanggi Besar, 20 Agustus 2021
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Cabang IBI
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPB 1 ......................................
di
.......................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .........................
No. KTA : 180...................
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI ......................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Bidan
atas nama:
Nama : Luluk Khairunisa, Amd. Keb
No. KTA : 1234567890
No. STR : 12345678909877765

Untuk melaksanakan Praktek Bidan di .................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto Copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Sutar keterangan melaksanakan praktik dari fasilitas kesehatan
7. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Ketua Pengurus Ranting IBI

Kecamatan Terbanggi Besar

..........................................
KTA. .........................