KOPERASI TRI GUNA ARTA KEDONGANAN

JL.BANTAS KANGIN NO 11
TLP, ( 0361 ) 705362. FAX,( 0361)705362
BH : 42/BH/XXVII.1/DISKOPPRINDAG/XI/2008

Perihal : Permohonan Produk Santi Kedonganan,..................................

Kepada Yth,
Pengurus Koperasi Tri Guna Arta
di-
Kedonganan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan Permohonan Produk Santi atas nama
yang tertanggung dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
No. KK :
No. KTP :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Tlpn/ HP :
Sumber Dana :
Nama Ibu Kandung :
Ahli Waris :
No. Anggota :
No. Tabungan :

Adapun identitas penanggungjawab sebagai berikut :

Nama :
No. Anggota :
Alamat :
No. Tlpn/ HP :

Sehubungan dengan hal tersebut, telah memberikan ijin kepada pihak koperasi Tri
Guna Arta untuk melakukan Pemblokiran Tabungan Pihak Tertanggung (Atas Nama dan Nomor
Tabungan yang tertera di atas).
Jumlah tabungan yang diblokir sebesar Rp. 2.000.000,00 dan sejumlah dana yang di
blokir pada tabungan tidak akan mendapatkan bunga tabungan selama mengikuti Produk Santi.
Dana yang di blokir tersebut menjadi hak milik koperasi dan akan ditarik oleh pihak Koperasi
Tri Guna Arta disaat yang tertanggung meninggal dunia dengan pemberian Dana Santi sebesar
Rp. 16.000.000,00. Produk Santi akan berlaku secara otomatis apabila dana yang disimpan pada

Paraf :
tabungan telah mengendap selama setahun, sesuai aturan yang berlaku di Koperasi Tri Guna
Arta. Adapun rincian kewajiban dan hak yang akan diterima atas Produk Santi ini sbb :

Kewajiban : Setoran Santi : Rp. 2.000.000,- (disimpan ditabungan)

Materai (2 bh) : Rp. 22.000,- +
Total kewajiban : Rp. 2.022.000,-

Hak : Dana Santi disaat meninggal Rp. 16.000.000,-

(dapat berupa banten upakara pengabenan untuk wilayah Kelan, Kedonganan
dan Jimbaran). Mendapatkan daging Ayam setiap 6 bulan sekali menjelang Hari
Raya Galungan

Syarat & Ketentuan :

a. Wajib menjadi anggota Koperasi Tri Guna Arta Kedonganan dengan umur antara 17
tahun hingga 69 tahun.
b. Mengisi formulir permohonan Produk Santi, dengan membawa KTP beserta
fotocopy KTP dan buku tabungan serta fotocopy KK ahli waris.
c. Wajib memiliki tabungan sebesar Rp. 2.000.000,- yang akan diblokir sebagai tanda
keikutsertaannya pada Produk Santi.
d. Setoran Produk Santi senilai Rp. 2.000.000,- akan dimasukkan ke rekening tabungan
dan diblokir pada rekening tabungan senilai setoran tersebut.
e. Setoran Produk Santi senilai Rp. 2.000.000,- merupakan milik koperasi Tri Guna
Arta dititipkan pada rekening tabungan tertanggung dan disaat yang tertanggung
meninggal maka dana tersebut akan ditarik dan sebagai gantinya diberikan santunan
senilai Rp. 16.000.000,-
f. Selama dana senilai Rp. 2.000.000,- tersebut berada direkening tabungan maka
selama itu juga dana tersebut akan diblokir dan tidak mendapatkan bunga tabungan.
g. Produk Santi ini akan secara otomatis aktif dan berlaku setelah setoran senilai Rp.
2.000.000,- pada rekening tabungan telah mengendap selama setahun.
h. Dana Pertanggungan Produk Santi sebesar Rp. 16.000.000,- akan diterima bilamana
yang tertanggung meninggal secara wajar (bukan karena bunuh diri atau
menggunakan narkotika). Apabila yang tertanggung meninggal secara tidak wajar
maka dana yang disimpan sebesar Rp. 2.000.000,- akan dikembalikan dan pihak
koperasi tidak memiliki kewajiban apapun terkait setoran Produk Santi tersebut.

Paraf :
 i. Produk Santi juga tidak berlaku apabila meninggal diakibatkan bencana alam sekala
besar, akibat perang militer dan pandemic, maka dana yang disimpan sebesar Rp.
2.000.000,- akan dikembalikan kepada tertanggung.
j. Produk Santi dapat dibatalkan, apabila orang yang tertanggung berhenti menjadi
anggota koperasi Tri Guna Arta atau mengajukan pembatalan Produk Santi dengan
dikenakan biaya administrasi sesuai aturan yang berlaku di koperasi Tri Guna Arta
Kedonganan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan patuh terhadap aturan
yang berlaku di Koperasi Tri Guna Arta Kedonganan.

Mengetahui, Pemohon,
Ketua Koperasi Tri Guna Arta

Materai

I Komang Wira Mahariana, SE (...............................................)