PERMOHONAN BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

SINGKAWANG, 20..

Kepada Yth :
WALIKOTA SINGKAWANG
Up. DINAS PERUMAHAN PERMUKIMAN DAN
PERATANAHAN KOTA SINGKAWANG

Perihal : Permohonan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota ........................................................................................................................
Koordinat Rumah : ..................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia dan sudah berkeluarga;

2. Memiliki / menguasai tanah dengan bukti kepemilikan / bukti peguasaan yang jelas dan sah;
3. Memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
4. Belum pernah memperoleh bantuan perumahan serupa dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir;
5. Berpenghasilan maksimum sebesar UMK; dan
6. Bersedia mengikuti ketentuan program.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan bantuan rumah
tidak layak huni.

sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopy KTP dan KK yang masih berlaku;
b. Fotokopi alas hak (SPT/Sertifikat/Bukti Lainnya);
c. Surat pernyataan belum pernah menerima bantuan yang serupa dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun;
d. Surat keterangan RT yang diketahui oleh Lurah;
e. Surat Pernyataan Penghasilan diketahui oleh Lurah;
f. Foto Kondisi Rumah (tampak depan, tampak samping kanan dan kiri, tampak belakang)

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab terhadap kebenaran isinya, untuk kiranya dikabulkan.

Mengetahui,
Lurah .............................. Pemohon,

(..................................................) (..................................................)