Kop Surat Perusahaan

No. Surat ………

Kepada yth.,
KKKS Anggota CIVD

Hal : Pernyataan Penyedia Barang/Jasa CIVD

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (diisi dengan Direktur yang menjabat sesuai akta notaris)

Nomor KTP :
Jabatan :
Nama Entitas :
Nomor NPWP Entitas :

Dengan ini menyatakan bahwa ... (diisi nama Entitas Penyedia Barang/Jasa yang
mendaftar CIVD):
1. Berminat untuk menjadi rekanan CIVD.
2. Informasi yang disampaikan pada CIVD adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.
3. Mematuhi ketentuan Pedoman Tata Kerja Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0
(Revisi 04) Buku Kedua Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
4. Menjunjung dan mematuhi prinsip-prinsip no bribery, no kickback, no gift, dan
no luxurious hospitality dari pihak-pihak yang terlibat dan/atau dapat diduga
memiliki kepentingan.
5. Menghindari Pertentangan Kepentingan (Conflict of Interest).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………….

Materai
Rp 10.000,-

_______________
(Tanda tangan dan nama jelas)