BAB I

PENDAHULUAN
Untuk memenuhi dan menyediakan kemudahan layanan administrasi kesehatan yang handal
cepat dan akurat, PT. Bukit Asam Medika membentuk unit bisnis E-Health dengan jenis
Third Party Adminstrator atau Administration Service Only. Dengan pengalaman 5 tahun
bergerak dibidang usaha pelayanan kesehatan mulai dari Rumah Sakit, Klinik Pratama dan
juga Klinik Kesehatan Kerja, PT. BAM kini sudah melayani lebih dari 50 perusahaan (24.000
orang) di Sumatera Selatan dan juga beberapa provinsi lainnya. PT. BAM akan meningkatkan
layanan kesehatan menjadi lebih baik dari sebelumnya, diantaranya dengan memberikan
pelayanan terhadap proses administrasi klaim perusahaan atau asuransi mulai dari proses
membership, case monitoring, verifikasi, sampai pada proses pembayaran tagihan klaim
biaya pengobatan. BAM Healthcare hadir untuk memberikan layanan administrasi kesehatan
yang optimal, efisien, serta se akurat mungkin bagi perusahaan, sehingga perusahaan tersebut
dapat fokus pada core bisnisnya. Para pelanggan BAM Healthcare dapat memperoleh
manfaat-manfaat sebagai berikut :
 Layanan tanpa bayar tunai
 Kerjasama dengan berbagai provider Rumah Sakit melalui satu pihak BAM
Healthcare
 Meningkatkan efisiensi, kualitas dan kenyamanan dalam pemrosesan klaim
 Meminimalkan penyalahgunaan (fraud) pemanfaatan fasilitas kesehatan.
 Meningkatkan citra perusahaan dan memberikan nilai tambah terhadap pelayanan.
 Mendapatkan laporan lengkap, mempercepat identifikasi masalah dan pengambilan
keputusan.

PENGERTIAN
a. TPA/ASO(Third Party Administrator /Administration Service Only )
Produk jasa layanan administrasi kesehatan yang diberikan kepada kelompok
perusahaan atau organisasi sebagai pemilik atau pengelola dana.

b. Managed Care
Produk pengelolaan dan pengendalian terencana terhadap dana kesehatan karyawan
dengan sistem pelayanan rujukan dan pola pembayaran kapitasi atau fee for service
tanpa mengurangi mutu pelayanan.

c. Case Management;
Suatu pendekatan terencana untuk memberikan pelayanan/pengobatan kepada
tertanggung yang mengalami masalah kesehatan serius. Pendekatan ini bermaksud
untuk mengatur biaya dan promosi kearah yang lebih efektif untuk memenuhi
kebutuhan peserta atau case management dapat diartikan sebagaimana suatu
kolaborasi proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring dan evaluasi
 terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan individu tertentu pada kasus-kasus penyakit
serius.

d. Fee for Service;

Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien berdasar pada setiap aktivitas layanan yang diberikan.

e. Formularium;
Daftar obat yang disepakati oleh staf medis, disusun oleh komite/tim farmasi dan
terapi yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, harus tersedia untuk semua penulis
resep, pemberi obat dan penyedia obat di rumah sakit dan di evaluasi secara rutin dan
dilakukan revisi sesuai kebijakan dan kebutuhan Rumah Sakit (Menkes RI, 2016).

f. Healthcare Provider;
Perusahaan dalam hal ini PT. BAM sebagai penyedia layanan kesehatan (Rumah
Sakit, Apotik, Laboratorium) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
customer TPA/ASO.

g. Utilization Review;
Analisa dan penelaah utilisasi pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan sistematis
pada periode tertentu untuk membantu pengambilan keputusan strategis bagi suatu
perusahaan atau penyelenggara jaminan kesehatan dalam membuat kebijakan
pembiayaan kesehatan.

h. Prospective Review;
Berdasarkan waktunya review utilisasi dapat di kelompokan menjadi prospective
review yang kajiannya di desain untuk menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan
yang dilakukan sebelum pelayanan tersebut di berikan kepada peserta, yang di
utamakan untuk pengelolaan penggunaan pelayanan rumah sakit

i. Concurrent Review;
Concurrent review pada kajian utilisasi, konsepnya meliputi apakah pengobatan dan
perawatan rawat inap perlu di lanjutkan karena dengan concurrent review ini dapat
meringankan lama hari rawat sehingga dapat mengurangi biaya-biaya karena pada
konsep ini ada penetapan pembatasan lama hari rawat inap, rencana perawatan
lanjutan setelah keluar dari rumah sakit.

j. Retrospective Review;
Kajian utilisasi ini dilakukan setelah pelayanan di berikan kepada peserta.

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

2
BAB II
KOMPONEN TPA/ASO
I. Penyediaan Jaringan Provider
Menyediakan jaringan Provider Rumah Sakit, Klinik, Laboratorium, Apotik dan
Optik yang dapat digunakan oleh peserta untuk seluruh fasilitas pelayanan tersebut
yang tersebar diseluruh Indonesia. Serta melakukan administrasi (maintenance)
kontrak kerjasama Provider Rumah Sakit, Klinik, Laboratorium, Apotik dan Optik
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta.

II. Analisa Klaim

Analisa Klaim Rawat Inap, Rawat Jalan, Gigi, Maternity, Kaca Mata, Laboratorium
baik secara Provider dan Reimbursement yang didukung dengan tenaga analis dokter
dan perawat yang profesional dan berpengalaman dalam melakukan verifikasi dan
analisa klaim.

III. Layanan Customer Service 24 Jam

Memberikan layanan call center kepada peserta dan jaringan provider selama 24 jam
termasuk hari libur.

IV. Case Monitoring

Melakukan pemantauan dan mendapatkan informasi tentang kondisi umum peserta
meliputi perkembangan medis, diagnosa penyakit, perkiraan lama perawatan dan
biaya perawatan, jika peserta menjalani rawat inap di rumah sakit dan dapat di akses
secara online.

V. Reporting
Memberikan laporan klaim secara regular dalam bentuk soft copy per bulan,
semesteran dan tahunan secara analytical dan secara grafik yang dapat diakses secara
online.

VI. Teknologi Informasi

a) Identitas Kepesertaan.
Setiap peserta akan mendapat KARTU PESERTA sebagai KARTU PENGENAL
(CASHLESS) yang digunakan oleh setiap peserta ketika meminta pelayanan
kesehatan kepada RS/Klinik/Apotik/Optik provider. Kartu ini dapat digesekkan
pada mesin EDC (swipe card) maupun dapat ditunjukkan pada saat pelanggan
akan melakukan tindakan pengobatan.

b) Provider Web Application

Aplikasi yang digunakan Provider (RS/ Klinik) pada bagian Pendaftaran untuk
mendaftarkan Pasien, mendapatkan Guarantee Letter/ Surat Jaminan Rawat Inap
dan bagian Kasir untuk Perhitungan biaya layanan dan jenis penyakit pasien

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

3
 c) BAM Healthcare Information Sistem
Aplikasi yang digunakan Perusahaan/ Klien pada departemen HRD untuk
mendapatkan informasi layanan yang sudah diberikan, mulai dari informasi :
 Data Peserta Active/ Non Active
 Data Klaim yang dapat dikelompokkan berdasarkan Jenis transaksi, waktu
tertentu, benefit, provider maupun kelompok lainnya
 Report Top 10 Klaim, Provider dan Penyakit yang dapat diexport kedalam
bentuk file lain
 Data provider berikut alamat yang digunakan
 Monitoring data terhadap perkembangan pasien Rawat Inap

d) BAM Healthcare Sistem

Aplikasi Sistem Healthcare yang digunakan diberbagai departemen lingkungan
BAM sebagai pengolahan data Layanan Kesehatan yang diberikan kepada klien
sesuai dengan produk masing-masing klien. Pengolahan data meliputi data yang
didapat secara Online, upload Kepesertaan, Claim, Monitoring layanan,
Pemberitahuan sampai dengan peringatan dari ketentuan yang ditetapkan.

e) Electronic Data Capture (EDC) & Web-Based

Dapat menyediakan layanan capture data di provider menggunakan mesin EDC
yang terhubung dengan system healthcare melalui internet (web-based) sehingga
secara online dapat melakukan verifikasi data member, plan benefit dan
perhitungan excess claim.

VII. Utilisasi Review

Review utilisasi ini merupakan program yang dirancang untuk mengurangi pelayanan-
pelayanan yang secara medis tidak diperlukan, komponen ini dikembangkan secara
managed care dengan tujuan mengontrol pelayanan dan biaya kesehatan. Tujuan dasar
dari program managed care dalam hal review utilisasi adalah memastikan akses
pelayanan dan kualitas yang baik serta dapat menurunkan biaya pelayanan kesehatan.
Berdasarkan waktunya review utilisasi dapat dikelompokkan menjadi :

(1) Prospective Review.

Kajian ini di desain untuk menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan yang di
lakukan sebelum pelayanan tersebut di berikan kepada peserta, yang di
utamakan untuk pengelolaan penggunaan pelayanan rumah sakit.

a. Case Management
Merupakan suatu pendekatan terencana untuk memberikan pelayanan atau
pengobatan kepada tertanggung yang mengalami masalah kesehatan yang
serius. Pendekatan ini bermaksud untuk mengatur biaya dan promosi
kearah interview yang lebih efektif untuk memenuhi kebutuhan peserta

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

4
 atau case management dapat di artikan sebagaim suatu kolaborasi proses
penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitooring dan evaluasi
terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan individu tertentu terutama pada
kasus-kasus penyakit yang serius.

b. Predmission Certification
Merupakan suatu surat yang di keluarkan oelh perusahaan asuransi, yang
menyatakan bahwa seorang peserta di perbolehkan untuk di rawat dengan
tindakan perawatan, kelas perawatan serta waktu yang sesuai dengan
penyakit dan perjajian di dalam polis.

c. Outpatient Precertification
Suatu sertifikasi pengesahan terhadap jenis pemeriksaan atau penentuan
diagnosa, jenis tindakan serta alat kesehatan yang di perlukan untuk
tertanggung.

d. Referral Authorization
Adalah suatu cara untuk memastikan bahwa kebutuhan rujukan ke
pelayanan specialis benar-benar di butuhkan. Biasanya managed care
otoritas ini di berikan kepada dokter keluarga.

e. Second Opinion
Merupakan pendapat dari dokter ahli lain untuk meyakinkan atau
mendukung bahwa tindakan dan perawatan yang di rekomendasikan
tersebut memang perlu dilakukan. Opini kedua juga sering di butuhkan
dalama surgical review, karena tindakan operasi membutuhkan biaya yang
cukup mahal.

(2) Concurrent Review.

Konsep Concurrent Review meliputi apakah pengobatan dan perawatan rawat
inap perlu di lanjutkan karena dengan Concurrent Review dapat meringankan
lama hari rawat, maka hal ini akan berpotensi untuk mengurangi biaya-biaya.
a. Maximum Leght of Stay (MaxLOS)
Pendekatan yang biasa di lakukan dalam mereview utilisasi rumah sakit
adalah dengan penetapan pembatasan lama hari rawat inap.

b. Discharge Planning
Rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari Rumah Sakit

c. Continued Stay Review

Adalah suatu review medis yang di lakukan off-site selama si tertanggung
di rawat di rumah sakit. Hubungan ini di lakukan melalui via telepon
bertujuan untuk mengetahui kondisi pasien sampai pasien boleh keluar.
Berdasarkan kriteria medis yang telah di tetapkan dan lama hari rawat

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

5
 yang berlaku, reviewer menentukan kebutuhan medis dan ketetapan
pengobatan serta lama hari rawat. Manfaat Continued Stay Review
Adalah untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secara medis
membutuhkan perawatan yang di benarkan untuk tetap mendapatkan
layanan rawat inap dan paket pengobatan yang di lakukan sesuai dengan
diagnosa.

(3) Retrospective Review.

Kajian utilisasi dilakukan setelah pelayanan di berikan kepada peserta.
Umumnya ini dilakukan dengan claims review dan pattern review.
Claims review merupakan kajian terhadap klaim apakah klaim telah sesuai
dengan perjanjian yang telah di sepekati atau belum.
Pattern review adalah melakukan kajian terhadap pola utilisasi pelayanan
kesehatan sehingga akan di peroleh gambaran:
i. Pola utilisasi kesehatan oleh peserta
ii. Pola pemberian pelayanan kesehatan oleh provider pelayanan kesehatan
iii. Pembiayaan pelayanan kesehatan pada masing-masing unit provider
pelayanan kesehatan

Selain yang di atas klaim juga dapat di lakukan terhadap utilisasi rawat jalan
secara prospektif terhadap pelayanan yang mahal dan prosedur operasi yang
berfrekuensi tinggi, masyarakat pasien atau dokternya dapat menghubungi
administrator sebelum pelayanan di berikan.

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

6
BAB III
ALUR BISNIS
Dalam pengelolaan TPA/ASO terdapat 3 alternatif rencana yang dapat dilakukan PT. BAM
antara lain :
1. TPA/ASO Manual
2. TPA/ASO berbasis WEB
3. Melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
Berikut gambaran alur bisnis masing-masing alternatif rencana tersebut :
Sistem Pengelolaan TPA/ASO Manual

1.1 Penjelasan Skema dan Alur TPA/ASO Manual:

1. Untuk tahap awal akan dilakukan pembahasan terlebih dahulu dengan Perusahaan
Client terkait rekomendasi RS Provider yang di inginkan, kemudian akan di jadikan
target kerjasama oleh PT. BAM.
2. PT. BAM melakukan negosiasi tarif se efisien mungkin (sesuai panduan praktik
klinis/PPK dan clinical pathway/CP) dengan Rumah Sakit yang di rekomendasi dan
di tuangkan dalam PKS antara PT. BAM dan Rumah Sakit provider tersebut.
3. Selanjutnya juga di buat kesepakatan kerjasama pelayanan kesehatan / ASO yang di
tuangkan dalam PKS antara PT. BAM dan PT. BA yang di dalamnya mencakup
daftar Rumah Sakit Provider. Setelah PKS selesai PT. BAM akan memberikan kartu
kepada setiap anggota/pegawai sebagai bentuk identitas yang bisa di pakai untuk
berobat ke Rumah Sakit yang menjadi jaringan PT. BAM atau Rumah Sakit Provider
rekomendasi PT. BA
4. Kemudian dalam proses pelayanannya, Rumah Sakit yang ditunjuk akan mengirimkan
berkas pengobatan beserta tagihannya ke PT. BAM untuk di verifikasi.
5. PT. BAM melakukan verifikasi tagihan sesuai PKS dengan RS tersebut se efisien

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

7
 mungkin (real cost).
6. PT. BAM mengirimkan tagihan ke PT. BA untuk di bayar.

1. Pegawai/Pensiunan dan keluarga yang di tanggung (peserta) yang memerlukan rawat

inap di rumah sakit wajib membawa/menunjukkan (KTP dan Kartu Peserta PT. BAM)
serta rujukan rawat inap (asli) disertai dengan pengesahan Dokter Umum/ Spesialis.
2. Petugas Pendaftaran akan melakukan verifikasi data peserta :
 Apabila data sesuai maka peserta dilayani dengan proses awal mengisi tujuan
perawatan inap, diagnose medis awal, meminta peserta menandatangani surat
pernyataan ,kemudian merujuk peserta ke ruang perawatan. PT. BAM
kemudian memberikan surat jaminan rawat inap sementara.
 Apabila data tidak sesuai/tidak disetujui maka petugas akan menghubungi
Call Center PT. BAM.
3. Peserta menjalani perawatan kesehatan Rawat Inap, akan dilakukan pemantauan atau
case monitoring yang meliputi :
 Klarifikasi Identitas Peserta (Nama Pasien, Penanggung, Benefit Perawatan)
 Memberikan konfirmasi medis, konfirmasi biaya, persetujuan tindakan dan
biaya
 Klarifikasi Kelas Rawat Inap apakah sudah sesuai/tidak, apakah ada kenaikan
kelas
 Diagnosa dan Tindakan.
4. Kepulangan Peserta
Petugas Rumah Sakit melakukan konfirmasi ke Call Center PT.BAM melalui
telepon/email :
 Resume Medis
 Rincian biaya akhir perawatan/total billing
 Rincian obat yang diberikan

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

8
  Rincian tes penunjang/diagnostik yang dilakukan

5. Peserta membayar langsung jika terjadi selisih biaya perawatan

6. Peserta wajib menandatangani surat persetujuan biaya rawat inap asli
7. Peserta boleh pulang dengan membawa obat dan rujukan control (bila diperlukan)

1. Proses Pendaftaran : Peserta harus membawa/menunjukkan ke bagian pendaftaran

(KTP dan Kartu Peserta PT. BAM). Petugas pendaftaran di RS provider melakukan
verifikasi data peserta terdaftar. Apabila data sesuai/disetujui maka peserta akan
diberikan Nomor Pendaftaran. Apabila data tidak sesuai/ditolak, petugas akan
menghubungi Call Center PT. BAM
2. Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan, selanjutnya antara lain mendapatkan;
resep obat, surat rujukan ke dokter spesialis, surat rujukan ke Lab atau surat rujukan
rawat inap.
3. Peserta pulang setelah selesai melakukan pemeriksaaan rawat jalan ke dokter umum
poliklinik dengan mendapatkan struk pengesahan, resep obat atau surat rujukan.

1.2 Alur TPA/ASO berbasis WEB

Dilengkapi infrastruktur : Jaringan terminal EDC/Web Portal di setiap provider yang
berfungsi sebagai sistem otorisasi dan verifikasi keabsahan data peserta.
 Pengelolaan data klaim secara online.
 Web portal untuk case monitoring
 Member Card terstandarisasi (dapat di akses dengan menggunakan mesin EDC
guna memberikan layanan verifikasi dan validasi data 24 jam secara real time dan
online).
 Layanan Call Center 24 jam support dengan personil medis terlatih (agen call

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

9
 center dan agen case monitoring)

1.3 Alur TPA/ASO dengan Kerjasama Pihak Ketiga

PT. BAM sebagai pihak yang mencarikan pelanggannya, sedangkan untuk proses
pelayanan di provider dan verifikasinya memakai pihak ketiga. PT. BAM hanya
mengajukan klaim pihak pelanggan atau sebagai payor (menerima deposit)

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

10
BAB IV
SUMBER DAYA MANUSIA
Sumber Daya Manusia (SDM) dalam pengelolaan TPA/ASO terdiri dari tenaga medis
dan non medis yang meliputi :

a) TPA/ ASO Manual

No Kualifikasi SDM Jumlah Jobdesk
1 Dokter Umum 1 1) Menjadi Koordinator
2) Melakukan verifikasi

2 Perawat 2 1) Mengatur data kepesertaan

2) Call Center

3 Manajemen/Akuntansi 1 1) Melakukan utilisasi review

2) Mengatur alur dan pengendalian
keuangan

Tabel 1. Pola Tenaga TPA/ASO Manual

b) TPA/ASO berbasis WEB

No Kualifikasi SDM Jumlah Jobdesk
1 Dokter Umum 1 1) Menjadi Koordinator
2) Melakukan verifikasi

2 Perawat 1 1) Mengatur data kepesertaan

2) Call Center

3 Manajemen/Akuntansi 1 1) Melakukan utilisasi review

2) Mengatur alur dan pengendalian
keuangan

4 IT 1 1) Mengelola Web/Sistem Aplikasi dan

Networking

Pedoman TPA/ASO PT. BAM

11