Anda di halaman 1dari 1

Surveilans Aktif di Rumah Sakit

Lembar Pengumpul Data


Rumah Sakit : Bukit Asam Lampiran 6
Tanggal Pengumpulan Data : 29 Juni - 5 Juli 2015 FP - PD

No. No. Nama Alamat Umur Diagnosis TGL. Keadaan Sekarang


Register L P MRS Masih Sudah Meninggal
RS dirawat Pulang
Pasien : Jl.
RT. RW
Orang tua : Desa :
Kec.
Pasien : Jl.
RT. RW
Orang tua : Desa :
Kec.
Pasien : Jl.

Orang tua :
RT.
Desa :
RW
nihi
Pasien :
Kec.
Jl.
RT. RW
l
Orang tua : Desa :
Kec.
Pasien : Jl.
RT. RW
Orang tua : Desa :
Kec.

Penanggungjawab Surveilans AFP Dinkes Dati II Penanggungjawab Surveilans AFP RSBA

(……………………………………………) (SRI HARTATI, Amd.Kep)

Anda mungkin juga menyukai