PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
DENGAN
DR. IIN ROSMITA SARIDEWI
TENTANG
PELAYANAN RAWAT JALAN PERTAMA
BAGI PESERTA PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Nomor : ................................
Nomor : ................................

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Pekanbaru pada Rabu dua puluh
empat Mei dua ribu dua puluh (20-05-2020), oleh dan antara :

1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Istimroni Al
Huda dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala Kantor
Operasional PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia di Pekanbaru yang berkedudukan
dan berkantor di Jl. Arifin Ahmad No 66 Pekanbaru Riau 28229, sehingga sah
bertindak untuk dan atas nama PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, dengan
demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”

2. DR. Iin Rosmita Saridewi, selaku Dokter keluarga Inhealth yang beralamat
praktek di Jl Jend Sudirman No.54 Samping BNI Ujung Batu kab Rokan Hulu Propinsi
Riau, dalam hal ini bertindak dengan nomor ijin 503/DPMPTSP/SIPD/IV/2020/051,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “Para
Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang Asuransi Jiwa
yang menyelenggarakan Asuransi Kesehatan untuk kepentingan Peserta;
b) PIHAK KEDUA adalah Provider penyedia layanan kesehatan untuk kepentingan
Peserta;
c) Bahwa untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Peserta, PIHAK
PERTAMA bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam
penyediaan Pelayanan Rawat Jalan Pertama bagi Peserta berdasarkan syarat dan
ketentuan yang yang diatur dalam Perjanjian ini dan yang berlaku pada PIHAK
PERTAMA;
d) Bahwa untuk menindaklanjuti hal tersebut, Para Pihak sepakat agar kerjasama
penyediaan Pelayanan kesehatan tetap mengingat dan tunduk serta patuh pada
syarat dan ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Rawat Jalan Pertama Bagi
Peserta (selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

Halaman 1
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Definisi dan Pengertian sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini ditentukan

sebagai berikut :
a. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta;
b. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah Badan hukum publik yang dibentuk
berdasarkan undang-undang no 24 tahun 2011 untuk menyelenggarakan
program jaminan sosial kesehatan;
c. Coordination of Benefit/Koordinasi Manfaat (COB) adalah suatu metode
dimana dua atau lebih penanggung yang menanggung orang yang sama untuk
manfaat asuransi kesehatan yang sama, membatasi total manfaat dalam jumlah
tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan;
d. Klinik Mandiri Inhealth adalah Klinik yang telah terseleksi dan telah
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berdasarkan kontrak
Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh pihak Klinik dan PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia;
e. Dokter Gigi Mandiri Inhealth adalah Dokter Gigi yang telah terseleksi dan
telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berdasarkan
kontrak Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh pihak Dokter Gigi dan PT
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
f. Fee For Service adalah sistem pembiayaan Pelayanan Kesehatan berdasarkan
pada jumlah kunjungan;
g. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan
sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan;
h. Formularium Obat Inhealth selanjutnya disebut (FOI) adalah formularium
obat yang digunakan oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, yang disusun
berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan
farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri
Inhealth dengan prinsip Evidence Based Medicine, Patient Safety dan indikasi
yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
i. Hari Kalender adalah setiap hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan kalender
gregorius tanpa kecuali termasuk hari sabtu, minggu dan hari libur nasional yang
ditetapkan sewaktu – waktu oleh pemerintah dan hari kerja biasa yang karena
suatu keadaan tertentu ditetapkan oleh pemerintah sebagai bukan hari kerja;
j. Hari Kerja adalah suatu hari di mana PIHAK PERTAMA beroperasi pada jam
kerja waktu setempat yaitu pukul 08.00 – 17.00 yang bukan merupakan hari
sabtu, minggu, atau hari libur nasional;
k. Kapitasi adalah sistem pembayaran kepada Dokter Mandiri Inhealth berdasarkan
data jumlah Peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA, dimana pembayaran
untuk bulan berjalan adalah berdasarkan data pada Bulan Pelayanan yang
tercatat pada PIHAK PERTAMA;
l. Kartu Mandiri Inhealth adalah bukti keikutsertaan Peserta dalam asuransi
kesehatan yang sah dan menunjukkan hak Peserta atas manfaat pelayanan
kesehatan, terdiri dari :

1) Kartu Peserta Mandiri Inhealth; identitas yang diterbitkan oleh PIHAK

PERTAMA yang menyatakan Peserta sebagai Peserta, ditandai dengan logo
Mandiri Inhealth di sudut kanan atas dan nomor yang tercantum pada kartu
tanpa nomor BPJS Kesehatan.

Halaman 2
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 2) Kartu Peserta Koordinasi Manfaat : identitas yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA yang menyatakan Peserta terdaftar sebagai Peserta Koordinasi
Manfaat, terdiri dari :
a) Kartu identitas satu logo (logo Mandiri Inhealth) di sudut kanan atas
dan nomor yang tercantum pada kartu meliputi nomor Mandiri Inhealth
dan nomor BPJS Kesehatan.

b) Kartu Identitas Bersama (Co-Branding) ditandai dengan logo BPJS

Kesehatan di sudut kiri atas dan logo Mandiri Inhealth di sudut kanan
atas dan nomor yang tercantum pada kartu meliputi nomor Mandiri
Inhealth dan BPJS Kesehatan.

m. Pelayanan Obat adalah pemberian semua jenis obat-obatan sesuai dengan

kebutuhan medis, yang dapat diberikan dengan cara diminum/ disuntik/ dioles/
dihirup atau diteteskan yang berpedoman kepada Formularium Obat Inhealth
(FOI) yang berlaku dalam rangka penyembuhan, tidak termasuk obat-obatan
yang masih merupakan percobaan/ hipotesa/ riset;

n. Peserta adalah karyawan tetap, karyawan kontrak dan/atau pensiunan yang

didaftarkan oleh Pemegang Polis yang membayar premi kepada PIHAK
PERTAMA dan terdaftar sebagai Peserta asuransi, yang terdiri dari:

1) Peserta Mandiri Inhealth adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

terdaftar sebagai Peserta asuransi hanya dengan PIHAK PERTAMA , Atau;

2) Peserta Koordinasi Manfaat adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

terdaftar sebagai Peserta BPJS Kesehatan sekaligus sebagai Peserta PIHAK
PERTAMA.

o. Produk Mandiri Inhealth adalah produk Managed Care yang dibedakan

menurut plan yang terdiri dari plan Diamond, plan Platinum, plan Gold, plan
Silver, plan Blue, dan plan Alba;
p. Provider adalah sarana Pelayanan Kesehatan yang bekerja sama dengan Mandiri
Inhealth untuk memberikan Pelayanan Kesehatan bagi peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama
dan Provider Tingkat Lanjutan;
q. Provider Tingkat Pertama adalah sarana Pelayanan Kesehatan yang
memberikan Pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh, dan mengutamakan
pelayanan promotif dan preventif;
r. Provider Irisan adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA sekaligus bekerjasama dan terdaftar sebagai sarana
pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan;
s. PRO (Provider Relation Officer) adalah Representatif dari Mandiri Inhealth
yang secara langsung berhubungan dengan Provider, dan bertugas untuk
mengendalikan kualitas dan mutu pelayanan;
t. Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya;
u. Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan,
dan dilaksanakan pada Provider tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider
Pertama;
v. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang
dilaksanakan pada Provider lanjutan dimana peserta/anggota keluarganya
dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender;

Halaman 3
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 w. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakkan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien;
x. Rumah Sakit adalah penyedia sarana kesehatan yang menyelenggarakan
kegiatan pelayanan kesehatan secara komprehensif serta dapat dimanfaatkan
untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian;

2. Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini :

a. Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja dan tidak
dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya;
c. Kata yang menyatakan kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda,
termasuk perseorangan, perusahaan, kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama
lainnya, pemerintahan dan badan-badan pemerintah;
d. Apabila hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan pelaksanaan
suatu hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, jatuh pada
hari Sabtu, Minggu atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau
kewajiban tersebut dianggap jatuh pada hari kerja berikutnya, kecuali apabila
ditetapkan lain secara tegas oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini;
e. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Para Pihak sepakat untuk saling bekerja sama dalam penyediaan pelayanan
kesehatan kepada Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

2. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini menjadi dasar dan acuan dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan kepada Peserta diuraikan dalam Lampiran I
Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-

pasal lain dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Melihat Kartu Status dan/atau resume Rekam Medis dan bukti pelayanan Peserta,
apabila diperlukan;
b. Melakukan peninjauan atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada Peserta dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada, mendapatkan
data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA, kunjungan Peserta, dan
tingkat kepuasan Peserta sebagaimana di atur dalam Pasal 9 Perjanjian ini;
c. Memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK PERTAMA
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK
KEDUA berdasarkan Perjanjian ini;
Halaman 4
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 d. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dari
PIHAK PERTAMA tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA,
sebagaimana diatur dalam Pasal 12 ayat 1 huruf c Perjanjian ini;
e. Mengakhiri Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap peninjauan
atas kesiapan dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan ketentuan dalam pasal 9 Perjanjian ini;

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam

pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Membayar biaya atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada Peserta, baik terhadap pembayaran berdasarkan Kapitasi maupun atas
pembayaran Fee For Service sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang
telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini;
b. Menyediakan dan memberikan kepada PIHAK KEDUA, Formularium Obat
Inhealth (FOI) serta buku panduan/ leaflet/ petunjuk tata cara Peserta Inhealth
untuk memperoleh hak atas Pelayanan Kesehatan dari Dokter Mandiri Inhealth,
blangko resep, kartu status Pasien, blangko rujukan, format sistem pencatatan
pelaporan;
c. Memberikan akses aplikasi e-RJTP kepada PIHAK KEDUA untuk kepentingan
pelayanan kesehatan Peserta.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-

pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk:
a. Menerima informasi tentang ruang lingkup dan prosedur Pelayanan Kesehatan
yang disediakan bagi Peserta;
b. Memperoleh pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA atas
Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA, sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur
dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
c. Memperoleh Formularium Obat Inhealth (FOI) dan ketentuan lain yang berlaku,
buku/panduan/leaflet/petunjuk tata cara Peserta untuk memperoleh hak atas
Pelayanan Kesehatan dari Dokter Mandiri Inhealth, blangko resep, kartu status
Pasien, blangko rujukan ke Provider lanjutan, format sistem pencatatan dan
pelaporan;
d. Mengakses aplikasi e-RJTP PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pelayanan
kesehatan Peserta.

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam

pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur Pelayanan
Kesehatan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA serta sesuai dengan Kode Etik
Kedokteran yang berlaku;
b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang
mencakup pencatatan atas fasilitas PIHAK KEDUA, jumlah kunjungan Peserta,
tingkat kepuasan Peserta, termasuk Resume Rekam Medis dan rujukan yang
diberikan kepada Peserta serta bukti pelayanan Peserta, dengan tata cara
pelaporan sebagaimana diatur dalam Lampiran III Perjanjian ini, apabila
diperlukan oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta terkait peninjauan yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
d. Mengajukan tagihan/invoice atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada Peserta secara teratur setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA sesuai

Halaman 5
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana
diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
e. Menjamin penulisan resep obat bagi Peserta dengan berpedoman kepada
Formularium Obat Inhealth (FOI) serta ketentuan lain yang berlaku;
f. Memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan alamat
tempat praktik atau berhenti praktik 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya;
g. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dokter untuk kebutuhan Peserta sesuai
dengan jam kerja dokter pada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA wajib
menyediakan penggantinya dalam hal dokter yang disediakan berhalangan
dan/atau tidak lagi bekerja atau berpraktik di PIHAK KEDUA;

PASAL 6
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Biaya Pelayanan Kesehatan yang wajib dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta, diberikan dengan sistem pembayaran berdasarkan Kapitasi
atau Fee For Service dengan tarif yang disepakati oleh Para Pihak.

2. Pengaturan mengenai Kapitasi dan Fee For Service diuraikan dalam Lampiran II
Perjanjian ini.

3. Fee For Service untuk tindakan medis lainnya diuraikan dalam Lampiran II
Perjanjian ini.

4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang Pelayanan Kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup
serta memenuhi prosedur Pelayanan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Pasal 3
Perjanjian ini.

5. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap

tagihan/invoice yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi
atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan
atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan kembali
tagihan/invoice yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya
1 (satu) bulan.

6. Pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA diuraikan dalam Lampiran III perjanjian ini.

7. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari

ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan/invoice kepada PIHAK KEDUA,
maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada
PIHAK PERTAMA atau akan diperhitungkan dengan biaya bulan berikutnya.

8. Tata cara pengajuan klaim dan tata cara pembayaran atas biaya/jasa Pelayanan
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini diatur lebih lanjut dalam
Lampiran III Perjanjian ini.

9. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas Pelayanan Kesehatan yang
diberikan kepada Peserta.

Halaman 6
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 7
PAJAK

Pajak-pajak yang timbul akibat dari Perjanjian ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 8
TATA CARA PELAPORAN DAN PEMBAYARAN

Tata cara pelaporan dan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini diatur
dalam Lampiran III Perjanjian ini, yaitu Laporan Pelayanan Rawat Jalan Pertama dan
Tata cara Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA dan merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

PASAL 9
TAHAP PENINJAUAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA wajib mengikuti tahap Peninjauan dan penilaian kesiapan sebagai
Provider Pelayanan Rawat Jalan Pertama yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;

2. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil Peninjauan dan

penilaian yang dilakukan beserta rekomendasi yang diperlukan kepada PIHAK
KEDUA;

3. Apabila PIHAK KEDUA dinyatakan tidak lulus tahap Peninjauan dan penilaian
sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan
peninjauan ulang atas Perjanjian ini dan memutuskan untuk mengakhiri atau
melanjutkan dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam Perjanjian ini.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak satu Juni dua ribu dua puluh dan
berlaku untuk jangka waktu dua tahun atau berakhir pada tiga puluh satu Mei
dua ribu dua puluh dua (“Jangka Waktu Perjanjian”)

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak dan
apabila salah satu Pihak ingin memperpanjang Perjanjian tersebut wajib
menyampaikan niatnya itu secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini berakhir.

3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya

Jangka Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu Pihak
kepada Pihak yang lainnya untuk memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka
Perjanjian ini secara otomatis berakhir.

4. Dalam hal berakhirnya Perjanjian ini karena tidak diperpanjang lagi, mengharuskan
masing-masing Pihak menyelesaikan kewajibannya masing-masing yang masih ada
dan/atau tertunda terhadap Pihak lainnya sebelum berakhir masa berlaku Perjanjian
ini.

Halaman 7
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 11
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya sebagai Provider;
b. Tidak memberikan fasilitas dan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya berdasarkan Plan yang dipilihnya; dan/atau
c. Memungut biaya tambahan kepada Peserta diluar kesepakatan yang ada.

dan hal tersebut dapat dibuktikan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan/invoice biaya Pelayanan
Kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai adanya penyelesaian
yang dapat diterima oleh Para Pihak.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktek
yang menimbulkan kerugian bagi Peserta sehingga mengakibatkan Peserta
menuntut PIHAK KEDUA dan/atau PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib
mengganti kerugian dan menghadapi tuntutan yang diajukan oleh Peserta, serta
melepaskan tuntutan hukum dari PIHAK PERTAMA.

3. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini padahal PIHAK PERTAMA telah
menyetujui tagihan/invoice PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak
mengajukan surat teguran sebanyak 3 (tiga) kali, Apabila surat teguran ketiga tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA berhak
memutuskan Perjanjian ini sebagaimana diatur dalam Pasal 12 ayat 1 huruf c.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah praktik ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK PERTAMA;
b. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak lulus dalam tahap Peninjauan sesuai ketentuan di
dalam Pasal 9 Perjanjian ini;
c. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan
minimal 14 (empat belas) hari kerja. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika
pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
d. Izin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau izin praktik PIHAK KEDUA
dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan izin usaha atau operasional Pihak atau izin praktik yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
e. PIHAK PERTAMA dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan ;
f. PIHAK PERTAMA mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi
secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktik yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

2. Kecuali berdasarkan ketentuan Pasal 12 ayat 1 huruf c Perjanjian ini atau sebagai
akibat Force Majeure, maka dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri
Halaman 8
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelumnya.

3. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat
untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan
atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri
suatu Perjanjian.

4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 13
PENGALIHAN PERJANJIAN

Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Provider yang timbul berdasarkan Perjanjian
ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak ketiga lain,
kecuali apabila pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini atau berdasarkan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA.

PASAL 14
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan bertanggungjawab secara penuh

terhadap segala kerugian yang timbul dan/atau tuntutan yang diajukan oleh Peserta
Mandiri Inhealth dalam hal terjadi tindakan atau kesalahan atau malpraktek pada
Peserta Inhealth yang ditimbulkan oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan membebaskan PIHAK PERTAMA dari
segala tuntutan yang diajukan oleh Peserta dalam hal terjadi Malpraktek yang
menyebabkan kerugian bagi Peserta.

3. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin akan memberikan Pelayanan Kesehatan

kepada Peserta sesuai dengan Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan
bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.

4. PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin untuk menerapkan strategi anti-fraud

dalam melaksanakan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini, serta
bertanggung atas segala akibat yang timbul dalam hal PIHAK KEDUA terbukti lalai
dalam pelaksanaannya.

PASAL 15
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi: banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara pemogokkan umum,
Halaman 9
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus melebihi atau diduga oleh Pihak
yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.

PASAL 16
KERAHASIAAN

1. Informasi dengan hak kepemilikan dan rahasia (“Informasi Rahasia”)

sebagaimana digunakan dalam Perjanjian ini, merujuk pada setiap dan segala
informasi yang bersifat rahasia termasuk namun tidak terbatas pada informasi lisan
maupun tertulis atau dalam bentuk visual, elektronik atau nyata yang berkaitan
dengan suatu Pihak atau dengan produk, teknologi, rahasia dagang, proses formula,
sistem, data, know- how perkembangan, ciptaan, teknik, hak kekayaan intelektual
atau hal-hal bisnis lainnya dari Para Pihak.
2. Sehubungan dengan Perjanjian ini, Para Pihak sepakat bahwa Pihak yang
menerima Informasi Rahasia (“Penerima”) berkewajiban kepada Pihak yang
mengungkapkan Informasi Rahasia (“Pengungkap”) (i) untuk menggunakan
Informasi Rahasia semata-mata untuk tujuan Perjanjian ini dan (ii) untuk menjaga
dan tidak membuka Informasi Rahasia ke pihak ketiga manapun selain kepada
kepada Direktur, Karyawan atau wakil sah “Perwakilan”, kecuali untuk informasi
yang:
a. telah diketahui atau telah secara sah dimiliki oleh Penerima sebelum
diungkapkan oleh Pengungkap berdasarkan Perjanjian ini dan tidak diperoleh
atau didapatkan secara langsung dari Pengungkap;
b. telah diketahui umum atau sudah menjadi milik Penerima pada saat
pengungkapan dilakukan atau menjadi diketahui umum bukan karena
perbuatan, kelalaian atau kesalahan Penerima mengenai kewajiban-
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini;
c. dikembangkan secara independen oleh Penerima tanpa menggunakan atau
merujuk Informasi Rahasia Pengungkap;
d. diperoleh oleh Penerima dari suatu pihak ketiga yang tidak melanggar kewajiban
kerahasiaan apapun;
e. di mana Penerima telah menerima pemberitahuan secara tertulis dari
Pengungkap bahwa Informasi Rahasia sudah tidak perlu lagi dijaga
kerahasiaannya; dan
Halaman 10
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 f.
Penerima diisyaratkan untuk mengungkapkan Informasi Rahasia sesuai dengan
perintah pengadilan atau atas perintah lembaga peradilan yang lainnya atau
instansi pemerintah yang berhak, Penerima akan segera, setelah menerima
pemberitahuan permintaan pembukaan Informasi Rahasia, memberikan
pemberitahuan kepada Pengungkap akan adanya permintaan pembukaan
kerahasian tersebut dan bekerjasama sepenuhnya dengan Pengungkap,
sehingga memberikan kepada Pengungkap kesempatan yang wajar untuk
membatasi jenis pengungkapan atas Informasi Rahasia.
3. Para Pihak harus menjaga kerahasiaan Informasi Rahasia sepenuhnya selama
Perjanjian dan untuk masa 3 (tiga) tahun setelah berakhirnya Perjanjian ini.
Penerima Informasi Rahasia tidak boleh membuka atau menggunakan Informasi
Rahasia tersebut untuk tujuan lain selain yang diatur dalam Perjanjian ini. Para
Pihak harus menetapkan dan menjaga langkah-langkah pengamanan yang cukup
untuk melindungi Informasi Rahasia dari penggunaan yang tidak sah.

PASAL 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1

Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan.

PASAL 18
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau faksimili atau email
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA : PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Menara Palma Lantai 20
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 6
Jakarta Selatan 12920
Tel: +62-21-525-0900

Kantor Operasional Pekanbaru

Jl. Arifin Ahmad No 66 Pekanbaru
Up. : Unit Healthcare
Telp/Faks : 0761-7894216

Halaman 11
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PIHAK KEDUA : dr. Iin Rosmita Saridewi
Jl. Jend. Sudirman No.54 Samping BNI Ujung Batu kab.
Rokan Hulu- Riau Tampan, Pekanbaru - Riau
Up. : dr. Iin Rosmita Saridewi
Telp. : 082170483646
Email : klinik.harmed@gmail.com

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili
dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback)
pada pengiriman teleks, konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili dan sent
pada pengiriman email.

PASAL 19
LAIN-LAIN

1. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh.

2. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh Para Pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Penugasan
Perjanjian ini mengikat dan menjamin hak-hak dan kewajiban bagi Para Pihak,
penerus dan wakilnya.

4. Keseluruhan Perjanjian
Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian dan pemahaman di antara Para
Pihak yang berkaitan dengan pokok Perjanjian ini dan menggantikan perjanjian atau
pemahaman sebelumnya, baik lisan maupun tertulis, yang berkaitan dengan pokok
masalah Perjanjian. Para Pihak masing-masing menyatakan memiliki kapasitas
hukum untuk melaksanakan Perjanjian ini dan melakukan kewajibannya dan telah
memperoleh semua pendaftaran yang diperlukan dari pihak yang berwenang untuk
melaksanakan kegiatan yang dimaksud di dalam Perjanjian ini.

5. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas dan Pelayanan
Kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta Mandiri Inhealth yang dilakukan
secara tidak sah atau melanggar syarat ketentuan Perjanjian ini dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta Mandiri Inhealth kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya
seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan

Halaman 12
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau
kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

6. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Dokter Keluarga

Istimroni Al Huda dr, Iin Rosmita Dewi

Head Of Operational Office - Pekanbaru

Halaman 13
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN I
Nomor : ...................................
Nomor : ...................................

PETUNJUK TEKNIS
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PERTAMA
BAGI PESERTA MANDIRI INHEALTH
DI DR. IIN ROSMITA SARIDEWI

I. KEPESERTAAN

A. Peserta Mandiri Inhealth dan Peserta Koordinasi Manfaat mempunyai dan

membawa Kartu Mandiri Inhealth/ kartu sementara dengan status aktif pada
Aplikasi Pelayanan Kesehatan/ kartu Peserta pada Aplikasi Mandiri Inhealth
Mobile Service dari handphone Peserta yang divalidasi dengan kartu identitas
(KTP/SIM).
B. Peserta yang dapat dilayani adalah Peserta Mandiri Inhealth dan Peserta
Koordinasi Manfaat yang terdaftar di PIHAK KEDUA atau Peserta tidak terdaftar
pada PIHAK KEDUA yang berasal dari luar wilayah domisili.

1. Plan Mandiri Inhealth yang dapat dilayani di PIHAK KEDUA :

a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa
X Manfaat Pilihan;
b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
c. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
Inhealth Diamond d. Berlaku Nasional dan Internasional;
e. Dapat dirujuk ke RS eksklusif, RS sekelas lainnya atau
RS diluar negeri (Singapore);
f. Kelas rawat inap VVIP.
a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa
X Manfaat Pilihan;
b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
Inhealth Platinum g. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
c. Berlaku Nasional;
d. Dapat dirujuk ke RS eksklusif;
e. Kelas rawat inap VIP dan Kelas I.
a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan,
pelayanan khusus;
X
b. Pelayanan spesialistik kandungan, THT, Mata dan Anak
berlaku tanpa rujukan;
Inhealth Gold c. Berlaku Nasional;
d. Pelayanan pada seluruh jaringan provider yang
ditunjuk, kecuali RS eksklusif;
e. Kelas rawat inap VIP, Kelas I dan Kelas II.
a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;
X b. Berlaku Nasional.Tanpa pelayanan khusus;
c. Dapat dirujuk pelayanan pada seluruh jaringan
Inhealth Silver provider yang ditunjuk , kecuali ke RS eksklusif;
d. Kelas rawat inap VIP, Kelas I, II, dan Kelas III.
g. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;
X Inhealth Blue h. Berlaku Provinsi.Tanpa pelayanan khusus;
i. Kelas rawat inap Kelas I, II, dan Kelas III.

Halaman 14
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;
Inhealth Alba b. Berlaku Kota/Kabupaten.Tanpa pelayanan khusus;
c. Kelas rawat inap Kelas I, II dan Kelas III.

B. PELAYANAN KESEHATAN
I. RAWAT JALAN PERTAMA (RJP)
1. Ruang Lingkup
a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan.
b. Pemberian tindakan medis kecil/sederhana
c. Pemeriksaan penunjang diagnosa sederhana
d. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita
e. Pelayanan Kontrasepsi (Pil, suntik, IUD dan susuk) dan upaya
penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi.
f. Pemberian obat pelayanan dasar sesuai FOI yang berlaku; untuk Bidan
dan Paramedis obat yang dapat diberikan sesuai dengan ruang lingkup
batas kewenangan seorang Bidan dan Paramedis.
g. Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAHP)
h. Pemberian surat rujukan ke spesialis, fasilitas penunjang diagnostik atau
rawat inap.
i. Pelayanan rujuk balik dari Provider lanjutan.
j. Imunisasi dasar untuk anak usia dibawah 2 (dua) tahun.

2. Alur Pelayanan
a. Peserta datang dengan membawa dan menunjukkan Kartu Mandiri
Inhealth ke Dokter Mandiri Inhealth/klinik sesuai yang tercantum pada
Kartu Mandiri Inhealth;
b. Bila sedang berada di luar domisilinya, peserta dapat berobat ke Dokter
Mandiri Inhealth/klinik lainnya dengan menunjukkan Kartu Mandiri
Inhealth;
c. Bila diperlukan pemeriksaan laboratorium, Dokter Mandiri Inhealth akan
memberikan surat pengantar/rujukan ke laboratorium yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth;
d. Bila diperlukan rawat inap, dokter Mandiri Inhealth dapat memberikan
surat rujukan rawat inap ke rumah sakit;
e. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka
Dokter Mandiri Inhealth akan memberikan surat rujukan ke Provider
Mandiri Inhealth;
f. Peserta dengan kartu 1 (satu) dan 2 (dua) logo yaitu Logo Mandiri
Inhealth dan BPJS Kesehatan menggunakan skema rujukan sebagai
berikut :
Jumlah Dokter Formulir Provider Rujukan
Keluarga yang Rujukan yang
No Kartu Tercantum di Digunakan
Kartu
1 Hanya ada 1 1 (satu) dokter - Provider Mandiri
logo yaitu keluarga Mandiri Inhealth Inhealth
Mandiri Inhealth - Provider Bersama
2 Ada 2 (dua) 2 (dua); terletak - Mandiri - Provider Mandiri
logo yaitu Logo dibawah identitas Inhealth Inhealth
Mandiri Inhealth Mandiri Inhealth - BPJS - Provider Bersama
dan BPJS dan BPJS Kesehatan - Provider BPJS
Kesehatan Kesehatan Kesehatan
3 Ada 1 (satu) 1 (satu); terletak - Provider Bersama
logo yaitu Logo dibawah identitas BPJS Kesehatan - Provider BPJS
Mandiri Inhealth BPJS Kesehatan Kesehatan
Halaman 15
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 g. Peserta menanda tangani bukti pelayanan setelah mendapatkan
pelayanan.

II. PELAYANAN OBAT

1. Ruang Lingkup.
a. Obat diresepkan oleh Klinik Mandiri Inhealth yang mengacu pada FOI dan
diambil pada Apotek yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA.
b. Pelayanan obat di klinik tertentu, dapat diberikan langsung oleh Provider.

2. Pelayanan Obat
Prosedur pelayanan obat sesuai dengan ketentuan dalam FOI yang berlaku.

III. HARI DAN JAM PRAKTIK

1. Hari dan jam praktik yang telah disepakati Para Pihak adalah sebagai berikut:
a. Untuk pelayanan umum
Hari : Setiap Hari
Jam : 08.00-21.00 WIB
2. Bila PIHAK KEDUA tidak praktik pada hari dan jam tersebut maka
berkewajiban memberikan pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA dan
menuliskan pengumuman pada tempat praktik yang berisi hari dan tanggal
tidak praktik, nama dan alamat dokter pengganti yang ada didalam jaringan
Provider PIHAK PERTAMA.

IV. PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG PIHAK PERTAMA (disesuaikan

dengan ketentuan dalam polis Peserta)

A. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis.

B. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental dan perilaku
(schizophrenia, schizotypal, delusional disorders) dalam kategori F20 – F29
ICD-10.
C. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, Olah
Raga Berbahaya, Penyalah gunaan Narkoba/Zat adiktif lain)
D. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik, termasuk perawatan keloid yang
tidak menggangu fungsi.
E. Imunisasi diluar imunisasi dasar.
F. Khitanan tanpa indikasi medis.
G. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementrian Kesehatan RI
(masih dalam uji coba).
H. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan.
I. Alat bantu kesehatan antara lain dan tidak terbatas pada: kursi roda, tongkat
penyangga, korset, kantong es batu/air hangat, pispot, kasur decubitus,
decker, underpad.
J. Biaya transportasi/ambulance, fotocopy, telepon.
K. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan (misalnya.
administrasi pengurusan surat-surat keterangan kelahiran, resume medis,
visum dll)
L. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare, Sanatorium dan
sejenisnya).
M. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive, termasuk dan tidak
terbatas pada pemeriksaan HIV dalam darah.
N. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia pada usia
sampai dengan 8 tahun, VSD, ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism,
thallasemia, haemophilli, autism, dan lain-lain.
O. Kelainan Tumbuh Kembang.
Halaman 16
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 P. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan yang tidak
berhubungan dengan pengobatan.
Q. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung tanpa didahului pemeriksaan HbsAg.
R. Screening ulang darah oleh Rumah Sakit
S. Pembersihan karang gigi (scalling), upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi
(orthodontie), pemutihan gigi (bleaching), mahkota selubung dan mahkota
jembatan.
T. Dialisa (Peritoneal dialisa dan Haemodialisa)
U. Pembuatan Visum et repertum.
V. Vitamin, multivitamin, obat-obatan herbal dan suplemen diluar FOI.
W. Penyakit Menular Seksual dalam kategori A50 – A64 ICD-10.
X. Pengobatan akibat tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan
penahanan yang sah, peserta Mandiri Inhealth diserang akibat tindakan
provokasi yang dilakukannya.

Catatan :
Bila ada pemeriksaan/tindakan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA, maka
dokter yang bersangkutan wajib menginformasikan kepada Peserta.

Halaman 17
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 LAMPIRAN II
Nomor : ...................................
Nomor : ...................................

JENIS DAN BIAYA PELAYANAN

RAWAT JALAN PERTAMA

1. Kapitasi berlaku bagi Peserta Mandiri Inhealth yang terdaftar pada PIHAK KEDUA,
dengan dengan jumlah minimal terdaftar 200 jiwa perhitungan jumlah Peserta Mandiri
Inhealth dikalikan dengan besaran tarif per kapitasi per bulan yaitu :
a. Jasa Rp. 1.000,- (Seribu Rupiah),
dikenakan Pajak Penghasilan (PPh) sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku.
b. Obat Rp. 7.000,- (Tujuh Ribu Rupiah)

2. Fee For Service konsultasi berlaku bagi Peserta pada PIHAK KEDUA dengan besaran
nilai ganti per kunjungan adalah Rp. 60.000,- ( Enam Puluh Ribu Rupiah)
a. Jasa Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah),
termasuk Pajak Penghasilan (PPh) sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku.
b. obat Rp. 50.000,- (Lima puluh Ribu Rupiah);

3. Fee For Service untuk jenis-jenis tindakan medis tertentu.

a. Pelayanan Umum

No. Jenis Tindakan Tarif Keterangan

1 Sirkumsisi Indikasi Medis 350.000
2 Vulnus Laceratum (Tarif per Hecting) 15.000
3 Corpus Alienum
- evakuasi korpal telinga 30.000
- evakuasi korpal mata 50.000
4 Kista Ateroma (Exterpasi) 200.000
5 Lipoma 200.000 Sebelum dilakukan
6 Kista dermoid 200.000 tindakan agar dapat
dikonfirmasikan terlebih
7 Paronikia 200.000
dahulu kepada Mandiri
8 Kista epidermoid 200.000 Inhealth.
10 Incisi Abcess
- insisi kecil ( <2 cm ) 60.000
- insisi besar ( >2cm ) 100.000
11 KB suntik 3 bulan 25.000
12 KB suntik 1 bulan 25.000
13 Perawatan luka ( ganti balut )
- kecil (2-3cm) 20.000 NB : untuk spiral, IUD
- sedang (3-5cm) 40.000 dapat diambil di apotek
- besar (>5cm ) 50.000 provider Mandiri Inhealth
14 Nebulizer ( termasuk obat dan alkes ) 70.000
15 Ekstraksi kuku 75.000
16 Irigasi mata 25.000
17 Irigasi telinga 40.000
18 Observasi < 8 jam ( termasuk obat 150.000
Halaman 18
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 dan alkes )
19 Pasang spiral ( jasa+obat ) 150.000
Buka spiral ( jasa+obat) 100.000
20 Resusitasi bayi 75.000
21 Persalinan Normal (maksimal sampai 1.000.000
persalinan anak ketiga )
22 Pemeriksaan gula darah 15.000
23 Pemeriksaan Kolesterol 25.000
24 Pemeriksaan Trigeliserida 30.000
25 Pemeriksaan asam urat 20.000
26 Pemeriksaan Hb 15.000
27 Buka jahitan ( paket ) 25.000
28 Doppler 20.000
29 Oksigen/liter/menit 100
30 Polio 15.000
31 BCG 20.000
32 Campak 20.000
33 Pentabio 55.000

Catatan :
▪ Tarif tersebut diatas sudah termasuk penggunaan Anasthesi Lokal, Wound-Toilet,
Sofra Tulle dan lain-lain.

4. Pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening :
a. Nama Bank : MANDIRI
b. Atas Nama : IIN ROSMITA SARIDEWI
c. No Rekening : 1080019736033
d. Atas Nama NPWP : IIN ROSMITA SARIDEWI
e. No NPWP : 70.052.691.6-221.000

Halaman 19
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN III
Nomor : ……………………………………………
Nomor : ……………………………………………

LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN PERTAMA

DAN
TATA CARA PEMBAYARAN OLEH PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

I. TATACARA PEMBUATAN LAPORAN PELAYANAN

1. Laporan pelayanan oleh Klinik Mandiri Inhealth dengan sistem kapitasi dan atau
Fee For Service menggunakan satu formulir yaitu Laporan Pelayanan Rawat
Jalan Pertama, Rekapitulasi Tagihan Biaya Pelayanan, Laporan Kepuasan
Peserta Mandiri Inhealth dikirim ke Kantor Operasional PIHAK PERTAMA.

2. Laporan pelayanan oleh Klinik Mandiri Inhealth dilakukan secara teratur setiap
bulan.

3. Bagi Klinik Mandiri Inhealth yang tidak mengajukan tagihan karena telah
memperoleh pembayaran secara kapitasi, formulir tersebut tetap harus diisi
sebagai laporan pelayanan dan dikirimkan kepada Kantor Operasional PIHAK
PERTAMA.

II. TATACARA PENGAJUAN KLAIM

1. Klinik Mandiri Inhealth sistem Kapitasi

Peserta Mandiri Inhealth yang tidak terdaftar di klinik Mandiri Inhealth yang
dibayar dengan sistem kapitasi, tindakan medis tertentu dan imunisasi dapat
ditagihkan secara FFS. Klinik mengisi kolom besaran biaya FFS di dalam Laporan
Pelayanan Rawat Jalan Pertama dan Rekapitulasi Tagihan Biaya Pelayanan.

2. Klinik Mandiri Inhealth sistem Fee For Service

a. Peserta Mandiri Inhealth yang mendapatkan pelayanan dibayar dengan
sistem FFS dengan nilai yang disepakati.
b. Klinik mengisi kolom besaran biaya FFS di dalam Laporan Pelayanan Rawat
Jalan Pertama dan Rekapitulasi Tagihan Biaya Pelayanan.

III. TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta Mandiri Inhealth

oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.

2. Waktu pengajuan tagihan:

a. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya pada
tanggal 10 (sepuluh) di hari kerja bulan berikutnya;

b. Pengajuan tagihan dilampiri dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:

1) FPK RJTP Aplikasi Online
2) Formulir Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rekapitulasi
Tagihan Biaya Pelayanan
3) Formulir Persetujuan Pengajuan Klaim (FPPK)

c. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap, maka berkas tagihan yang tidak lengkap
akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi.

Halaman 20
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas
tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut ke PIHAK PERTAMA
dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas
tersebut dikembalikan;

d. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh
Para Pihak, maka tagihan terakhir dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA wajib diajukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
berakhirnya Perjanjian ini.

3. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap

tagihan yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal hasil verifikasi
terhadap tagihan tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan
atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak
pembayaran tagihan atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki
tagihannya dan menyampaikan tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK
PERTAMA.

4. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari

ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA,
maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut
kepada atau dikompensasikan di pembayaran bulan berikutnya PIHAK
PERTAMA.

IV. TATACARA PEMBAYARAN

1. Klinik Mandiri Inhealth sistem Kapitasi

a. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran biaya Kapitasi/bugdet sistem
secara Pre-Paid dan teratur setiap bulannya.
b. PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi atas tagihan pelayanan FFS dari
PIHAK KEDUA dengan nilai ganti sesuai tarif kesepakatan.

2. Klinik Mandiri Inhealth sistem Bugdet sistem

PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran biaya bugdet sistem secara Pre-
Paid dan teratur setiap bulannya.

3. Klinik Mandiri Inhealth sistem Fee For Service

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia akan melakukan verifikasi atas tagihan
pelayanan fee for service dari PIHAK KEDUA dengan nilai ganti sesuai tarif
kesepakatan.

4. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui

transfer ke rekening bank yang tercantum dalam LAMPIRAN II Perjanjian ini.
Selambat-lambatnya setelah 1 (satu) bulan sejak tanggal penerimaan berkas
tagihan yang memenuhi persyaratan.

5. Tagihan yang melebihi 3 (tiga) bulan dari bulan pelayanan dari atau sejak
berakhirnya Perjanjian kerja sama ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak
pembayaran tagihan.

IV. PENGAWASAN

1. Pada waktu pemeriksaan oleh Pengawas Fungsional (terhadap pihak PIHAK

PERTAMA, misalnya oleh :
a. Satuan Pengawas Intern (SPI) dari PIHAK PERTAMA.
b. Auditor Independen

Halaman 21
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Klinik Mandiri Inhealth wajib melayani permintaan konfirmasi dari para
pemeriksa tersebut diatas, atas pelayanan yang telah diberikan kepada Peserta
Mandiri Inhealth.

2. Apabila para pemeriksa tersebut menemukan hal-hal yang menyimpang dari

pelayanan/tarif yang telah disepakati, yang mengakibatkan terjadinya
kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
Atau apabila ditemukan adanya kekurangan dalam pembayaran oleh PIHAK
PERTAMA , maka PIHAK PERTAMA wajib membayar kekurangan tersebut
kepada PIHAK KEDUA.

3. Agar tidak terjadi penolakan secara sepihak, maka apabila dalam proses
verifikasi terjadi kekurangan atau kesalahan kelengkapan administrasi, maka
PIHAK PERTAMA menyampaikan hal tersebut kepada PIHAK KEDUA untuk
diperbaiki atau dilengkapi selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak
berkas tersebut dikembalikan namun tetap memperhatikan masa kadaluarsa
klaim.

Halaman 22
Pihak 1
Paraf
Pihak 2