Nomor : 0260/Adm-PR/VI/2021

Tanggal : 29 Juni 2021

Lampiran : 5 (Lima) Lampiran

Kepada Yth,
Pimpinan Provider Rekanan AdMedika
Di Tempat

Perihal: Keikutsertaan AdMedika dalam proses penjaminan kecelakaan PT. Jasa Raharja
(Tahap Kedua)

Dengan Hormat,

Terimakasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini dengan PT. Administrasi Medika
(AdMedika) dan semoga kemitraan ini terus berlangsung baik di masa mendatang.

Merujuk pada surat penunjukan yang kami terima dari PT Jasa Raharja tertanggal 10
September 2020 dengan nomor surat: PL/R/14/2020, perihal: Surat PT Administrasi Medika
sebagai TPA Verifikasi Biaya Rawatan Jasa Raharja, dapat kami sampaikan bahwa efektif
pertanggal 14 September 2020 AdMedika akan ikut serta dalam proses pelayanan penjaminan
kecelakaan PT. Jasa Raharja. Berikut detail tahapan yang dapat kami sampaikan:

1. Pada tahap pertama, efektif 14 September 2020, meliputi 6 Provinsi diantaranya: DKI
Jakarta, Jabar, Sumut, Sulsel, Kaltim dan Maluku.

2. Pada tahap kedua, efektif 1 Juli 2021, meliputi 6 Provinsi pada tahap pertama
diantaranya: DKI Jakarta, Jabar, Sumut, Sulsel, Kaltim dan Maluku, dan 11 Provinsi
pada tahap kedua diantaranya: Jawa Tengah, NAD, Sumatera Barat, Sumatera
Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan Selatan, Kalimantan Barat, Jambi, Bengkulu,
NTT, Banten.

Keterlibatan AdMedika adalah untuk memastikan keabsahan dan validasi dalam proses
penjaminan dan verifikasi klaim, sedangkan untuk proses pembayaran akan dilakukan oleh pihak
Jasa Raharja. Bersama ini kami lampirkan surat penunjukan yang dimaksud dan contoh surat
jaminan yang akan diberlakukan untuk peserta PT. Jasa Raharja.

Untuk segala sesuatu terkait dengan proses penjaminan peserta dapat menghubungi Call Center
AdMedika - Jasa Raharja 24 jam di nomor 021-29275154.

Demikian informasi ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat kami,
PT. Administrasi Medika

Dili Tri M.
Manager Provider Operation Management
Lampiran 1 – Penunjukan PT. Administrasi sebagai TPA Verifikasi Biaya Rawatan
Jasa Raharja
Lampiran 2 – Formulir Jaminan Santunan Jasa Raharja
Lampiran 3 – Surat Pernyataan
Lampiran 4 – Keterangan Kesehatan
Lampiran 5 – Surat Penagihan