HARGA KOMPONEN BIAYA RAWATAN BAGI KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS

JASA RAHARJA DENGAN RUMAH SAKIT

Rumah Sakit :
Kantor Jasa Raharja :
Kota / Kabupaten :

NO KOMPONEN BIAYA RAWATAN HARGA RUMAH SAKIT (Rp)

I AKOMODASI
1. RUANG …
2. RUANG …
3. RUANG …
4. RUANG …

II ADMINISTRASI
1. ADMINISTRASI

III JASA VISIT DOKTER

1. DOKTER UMUM
2. DOKTER SPESIALIS …

IV JASA KEPERAWATAN
1. SIRKULER (CIRCULATING NURSE)
2. INSTRUMEN (SCRUB NURSE)
3. OPERASI
4. ASISTEN

V ANASTESI
1. TINDAKAN ANASTESI
2. OBAT ANASTESI
3. ALAT ANASTESI

VI TINDAKAN MEDIK & TERAPI (NON OPERASI)

1. TINDAKAN MEDIK & TERAPI (NON OPERASI)
2. OBAT PENDUKUNG
3. ALAT PENDUKUNG

VII TINDAKAN OPERASI

1. TINDAKAN OPERASI BESAR
2. TINDAKAN OPERASI SEDANG
3. TINDAKAN OPERASI KECIL
4. OBAT PENDUKUNG TINDAKAN OPERASI
5. ALAT PENDUKUNG TINDAKAN OPERASI

VII PEMERIKSAAN PENDUKUNG

LABORATURIUM
RADIOLOGI

IX FARMASI
1. OBAT-OBATAN
2. ALAT KESEHATAN

KETERANGAN :
Jenis komponen biaya perawatan yang diinput pada tabel dapat ditambah menyesuaikan kelengkapan data dari masing-masing rumah sakit

Nama :
Jabatan :
Rumah Sakit :
No HP :

ttd & Nama Terang

Stempel instansi

__________________________________
______