Kudus,

Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth :
Bpk Plt. Bupati Kudus
C.q. Kepala Dinas Tenaga Kerja,
Perindustrian, Koperasi dan UKM Kabupaten Kudus
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Bahwa dalam rangka mengembangkan usaha kecil kami agar masih tetap bertahan di
tengah Wabah Pandemi Covif 19, maka kami sangat membutuhkan dukungan Pemerintah
Daerah dalam hal ini Bapak Plt. Bupati Kudus.
Sehubungan dengan maksud tersebut di atas, maka dengan ini kami mengajukan
Permohonan Bantuan Dana Stimulus Usaha Mikro Kecil Kami.
Adapun Profil Usaha dan Rencana Penggunaan Dana tersebut sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Permohonan Bantuan ini Kami buat untuk mendapatkan perhatian. Atas
perhatian dan dikabulkannya permohonan kami ini, diucapkan terima kasih.

Kami yang mengajukan

......................................
 RENCANA PENGGUNAAN DANA

NO URAIAN SATUAN VOLUME JUMLAH

TOTAL

Kudus,

Pemohon

.......................................
 ISIAN DATA UMKM
KABUPATEN KUDUS

1. NAMA :
2. NIK :
3. ALAMAT
Desa :
Kecamatan :
4. NAMA USAHA :
5. JENIS USAHA :
6. NO. HP :
7. EMAIL :
8. LEGALITAS/IZIN USAHA :
9. TENAGA KERJA :
10. KAPASITAS USAHA / BULAN :
11. OMZET/TH :
12. ASSET :

13. PEMASARAN :
14. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI :

15. LAMPIRAN YG DIPENUHI :

1. Surat permohonan bantuan Hibah
2. Foto copy KTP
3. Kwitansi, satu Materai
4. Foto copy Bank Aktif
5. Foto copy Legalitas Usaha
6. Rencana Penggunaan Bantuan (RAB)

Kudus, .................2020

Pemohon,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
No. KK :
Alamat :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
Nomor Telp :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri untuk kepentingan penyaluran Bantuan
Penguatan Modal Usaha Kepada Pelaku UMKM Yang terkena dampak ekonomi akibat Corona
Virus Disease – 19 dengan ini menyatakan bahwa :
a. Memiliki usaha kategori UMKM terdampak Covid-19
b. Memiliki legalitas usaha berupa Ijin Usaha Mikro Kecil (IUMK) atau surat Keterangan
Domisili Usaha (SKDU) dari lurah atau kepala desa setempat, atau perijinan usaha resmi
lainnya.
c. Tidak berstatus sebagai ASN, anggota TNI atau POLRI dan tidak pegawai BUMN atau
BUMD
d. Menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi persyaratan sebagai
penerima Bantuan Modal Usaha dan bersedia bertanggung jawab serta menerima resiko
apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar.
e. Belum pernah menerima bantuan Jaring Pengaman Ekonomi (JPE) Dampak Covic-19
dari APBN, APBD Provinsi dan APBD Kabupaten dalam bentuk pemulihan dan
pengembangan usaha baik berupa bahan produksi maupun tunai.
f. Bukan merupakan satu anggota keluarga, tidak dalam satu Nomor Kartu Keluarga (KK)
dengan penerima bantuan lainnya
g. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
pengajuan saya sebagai calon Penerima Bantuan Penguatan Modal Usaha.
h. Saya bertanggungjawab atas pemanfaatan dana Bantuan Penguatan Modal Usaha untuk
modal kerja dan pengembangan usaha berupa pembelian bahan untuk produksi dan
barang dagangan serta bersedia memberikan laporan dengan mengisi form Monitoring
dan Evaluasi yang telah di sediakan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekwensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Kudus, ............................2020

Yang membuat pernyataan

mtrei

...................................................