SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

PENERIMA BANTUAN PELAKU USAHA MIKRO (BPUM)

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun ( , ,2020) bertempat di ,

kami yang bertandataugan di bawah ini :

Narna isesuai KTP)

Nomor KTP/NIK

Alarnat (sesuai KTP)

Bidang Usaha

Alarnat Usaha

Dalarn hal ini bertindak atas nama diri sendiri untuk kepentingan penyaluran BPUM melalui PT.
Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk (selanjutnya disebut "Bank"), dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima puluh) juta dan omzet
dibawah Rp 300. 000. 000,- (tiga ratus) j uta;
2. Saya bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengernbangan usaha dan/atau penyelarnatan usaha;
3. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
pengajuan saya sebagai calon penerima BPUM;
4. Saya tidak sedang menerima kredit atau pembiayaan dari lembaga perbankan manapun.
5. S aJva m c"'l.liJam in keb e a r n kelengk apan data dan
1L J. L! �.LU ,U . (4. , .1;
ll acur. t. g U i <A. l- U.

dok u m e'-'.U. VJ u."u'.�5 me .. �

'\.. U. U.1 '-11 ...1.J n e rs an b . ,. .... .. L L l.l ,3\,,,U

penerima BPUM. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar, maka risiko yang
diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya.
6. Saya menyetujui, mengizinkan dan memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan
tindakan berikut:
a. mengumpulkan, menggunakan, mengungkapkan, menyimpan, mengelola dan/atau
memproses seluruh data dan/atau informasi tennasuk namun tidak terbatas mengenai
usaba dan keuangan, Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, Mutasi Rekening,
dan Saldo Rekening (baik pinjaman/simpanan) guna terlaksananya penyaluran
BPUM, kepada instansi Pemerintah atau lembaga negara yang berwenang termasuk

1
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAD MUfLAK

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun ( , ,2020) bertempat di

....... , kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP)

Nomor KTP/NIK

Alamat tsesuai KTP)

Bidang Usaha

Alamat Usaha

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima puluh) juta dan
omzet dibawah Rp 300 (tiga ratus) juta;
2. Bertanggnng jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pemyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berJaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

... ······ ···; ····· ······ .... 2020

(ttd dan nama jelas)

 namun tidak terbatas pada Kementerian Koperasi dan UKM Republik Indonesia.
Saya mengetahui konsekuensi dari pemberian data dan informasi tersebut kepada
pihak-pihak tersebut �
b. melakukan pendebetan, penarikan, dan/atau pemblokiran dana, serta koreksi
pembukuan berdasarkan adanya perintah tertulis dari Kementerian Koperasi clan
UKM Republik Indonesia.
Kuasa tersebut diatas diberikan tanpa hak substitusi, dan kuasa ini tidak dapat dicabut
kembali clan/atau diakhiri oleh saya karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 KUH Perdata, kecuali berakhimya
Perjanjian Penyaluran BPUM antara Kementerian Koperasi dan UKM dengan Bank.
7. Saya memahami fungsi clan peran Bank yaitu sebatas sebagai lembaga penyalur, sehingga
saya membebaskan BANK atas segala tanggung jawab, kerugian, risiko dan tuntutan yang
muncul sehubungan dengan terJaksananya program penyaluran BPUM ini, termasuk namun
tidak terbatas pada pemberian infonnasi, pembukaan rekening, maupun kegiatan lainnya.
8. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti memgikan
Negara dan/atau pihak Bank, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diproses sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pemyataan ·ini ·dibuat·dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima ·konsekucnsi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya .

... .. . . .. . . . , 2020

(ttd dan namajelas)