FORMULIR PENDAFTARAN BPJS KETENAGAKERJAAN

BUKAN PENERIMA UPAH (BPU)

Dalam rangka memberikan perlindungan terhadap diri dari resiko sosial yang mungkin dan pasti
terjadi, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUHADI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 06-04-1956
3. Nomor Induk KTP (NO NIK) : 3602210604560001
4. Pekerjaan Sehari Hari : BURUH TANI
5. Pekerjaan Sampingan : …………………………………………………….
6. Lokasi Kerja : Kp. SUKASARI
7. Nama Ibu Kandung : SUPIAH
8. Nomor Hp / Whatsapp : …………………………………………………….
9. E-mail (Jika ada) : …………………………………………………….
10. Program (Beri Centang ✓ ) : JKK & JKM JKK, JKM dan JHT
*Wajib Melampirkan Photocopy KTP Calon Peserta

Dengan ini saya menyatakan untuk mendaftarkan diri menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan
secara mandiri (Bukan Penerima Upah). Dan saya menyatakan, saat ini saya mendaftar BPJS
Ketenagakerjaan dalam kondisi aktif bekerja dan dalam keadaan sehat wal'afiyat.

Demikian apabila data dan pernyataan saya ini tidak benar, saya dan ahliwaris saya bersedia
untuk tidak menerima hak dan manfaat dari BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
…………..,..…/……./…………...

(SUHADI) (…………………)
Calon Peserta Agen Perisai