FORMULIR PENDAFTARAN BPJS – KETENAGAKERJAAN

BUKAN PENERIMA UPAH (BPU)

1) BPJS-Ketenagakerjaan yang saat ini Anda punya ada berapa ?

1 2 3 Tidak Ada
2) Sebelumnya jika Anda pernah terdaftar BPJS-Ketenagakerjaan jelaskan jenis program apa Anda daftar ?
Penerima Upah (PU) atau Bukan Penerima Upah (BPU) Tidak Ada
3) Program manfaat yang dipilih
a. JKK & JKM : 16.800
b. JKK, JKM, & JHT : 36.800
4) NIK :
5) Nama Lengkap :
6) Tempat Lahir :
7) Tanggal Lahir :
8) Alamat :
9) No. Hp :
10) Email (Jika Ada) :
11) Pekerjaan 1 :
12) Pekerjaan 2 :
13) Lokasi Pekerjaan :
TRANSPORTASI & TENAGA PENDIDIK, SOSIAL, TENAGA KESEHATAN (3)
LOGISTIK (1) KEAGAMAAN, DAN  Dokter
 Transportasi MAGANG/PRAKTEK/KKN (2)  Bidan
 Mitra Gojek  Dosen  Apoteker
 Mitra Uber  Guru  Ahli Gizi
 Mitra Grab  Imam Mesjid  Dokter Gigi
 Ojek Pangkalan  Pendeta  Teknisi Lab Medik
 Sopir  Pastor  Tenaga Kesehatan Lingkungan
 Mitra Shopee  Ustadz/Mubaligh  Tenaga Medik Kefarmasian
 Mitra Indriver  Marbot Mesjid  Fisikawan Medik
 Mitra Gojek-Go Life  Biarawati  Perawat
 Logistik  Pandita/Pemangku  Perekam Medik dan Infokes
 Mitra Lalamove  Penatua  Psikologis Klinis
 Kurir  Peserta Magang  Radiografer
 O-Ranger Pos Indonesia  Siswa Kerja Praktek  Tukang Pijat
 Mitra Teleport Airasia  Relawan Tagana/ Relawan Bencana
 Buruh Bongkar Muat/bagasi  Mahasiswa Kerja Praktek
 Juru Parkir  Relawan Baznas
 Relawan Tokoh
PERHATIAN :
1. PEMBAYARAN PERTAMA DI BAYARKAN LANGSUNG SESUAI DENGAN PROGRAM YANG DIPILIH.
2. PEMBAYARAN BERIKUTNYA DAPAT MELALUI : Mitra PERISAI, Indomaret, Alfamart, AlfaMidi, Tokopedia, Mandiri, BNI,
Bank BRI, BCA, CIMB NIAGA, bank bjb, BANK BUKOPIN, Link Aja.
 ENTERTAINER (4) PERTANIAN, PETERNAKAN, DAN PEKERJA PROFESI (8)
 Seniman KELAUTAN (6)  Pengacara
 Artis  Petani Pekebun  Notaris
 Penyiar Radio  Buruh Tani/ Perkebunan  Arsitek
 Pemandu lagu  Peternak  Konsultan
 Pekerja Digital  Buruh Peternakan  Psikiater/Psikolog
 Promotor Acara  Nelayan Perikanan  Atlet
 Pemasar Ikan  Administrasi
WIRASWATSA (5)  Sekretaris
 Pedagang  Pemasar Pelabuhan
 Penterjemah
 Agen46  Pengolah Ikan  Wartawan
 Agen Brilink  Petambak Garam  Mekanik
 Tukan Jahit  Pelaut
PEKERJA KEBERSIHAN (7)
 Tukang Gigi  Peneliti
 Petugas Kebersihan
 Penata Rias  Pialang
 Tukang Sampah
 Penata Busana  Paranormal
 Pemulung
 Penata Rambut  Juru Masak
 Tukang Kebun/Potong Rumput
 Tukang Cukur  Pemasar
 Pengolah ikan
 Perancang Busana  Tabib
 Penterjemah
 Pemilik Usaha  Paraji
 Penyiar radio
 Mandiri Agen  Surveyor
 Tukang Cuci
 Agen Pos  Peserta bakat dan minat
 Agen BJB Laku Pandai  Pemandu Wisata
 Penenun  Perisai
 Pengrajin  Pendamping Desa
PEKERJA HARIAN LEPAS (9)
 Tenaga Honorer (Selain penyelenggara negara)
 Narapidana Dalam Proses Asimilasi
 Petugas Keamanan
 Daily Worker Hotel
 Tukang Sol Sepatu
 Pekerja Rumah Tangga
 Pekerja Mandiri PNM
 Tukang Listrik
 Tukang batu
 Tukang Kayu
 Tukang Las/ Pandai Besi
 Tukang Bangunan
 Pandai Besi

14) Tanggal Mengisi Formulir :

15) Tanda Tangan :

❖ Ceklis jenis pekerjaan yang ada dalam kotak dan isi

di nomor 11 & 12.
❖ Silahkan sms/wa ke nomor ini (08116590306) jika ada
perubahan data Pekerjaan atau informasi data lainnya. Fotocopy KTP

PERHATIAN :
1. PEMBAYARAN PERTAMA DI BAYARKAN LANGSUNG SESUAI DENGAN PROGRAM YANG DIPILIH.
2. PEMBAYARAN BERIKUTNYA DAPAT MELALUI : Mitra PERISAI, Indomaret, Alfamart, AlfaMidi, Tokopedia, Mandiri, BNI,
Bank BRI, BCA, CIMB NIAGA, bank bjb, BANK BUKOPIN, Link Aja.