FORMULIR PENDAFTARAN BPJS – KETENAGAKERJAAN

BUKAN PENERIMA UPAH (BPU)

NIK :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

PEKERJAAN 1 :

PEKERJAAN 2 :

LOKASI PEKERJAAN :

EMAIL (JIKA ADA) :

NO HP :

PROGRAM MANFAAT YANG DIPILIH

a. JKK & JKM : 16.800

b. JKK, JKM, & JHT : 36.800

Tanggal Mengisi Formulir :

Fotocopy KTP

PERHATIAN :
1. PEMBAYARAN PERTAMA DI BAYARKAN LANGSUNG SESUAI DENGAN PROGRAM YANG DIPILIH.
2. PEMBAYARAN BERIKUTNYA DAPAT MELALUI : Mitra PERISAI, Indomaret, Alfamart, AlfaMidi,
Tokopedia, Mandiri, BNI, Bank BRI, BCA, CIMB NIAGA, bank bjb, BANK BUKOPIN, Link Aja.