Formulir Pendaftaran Pelatihan K3

Himpunan Mahasiswa Teknik Kimia (Universitas Bosowa)

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isi Secara Lengkap dan Jelas Menggunakan HURUF KAPITAL. Tidak Diperkenankan Menggunakan Tulis Tangan
2. Formulir ini harap dikirim kembali melalui email :

BIODATA PESERTA
NAMA PESERTA : ALPANDI SANGGOLA
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : PANTILANG, 10 FEBRUARI 1990
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
E-MAIL AKTIF : fsanggola@gmail.com
NO.HANDPHONE / WHATSAPP : 082293369144
ALAMAT PENGIRIMAN
: JL. PONGSIMPIN LRG. JAMBU KEL. MUNGKAJANG KEC. MUNGKAJANG KOTA PALOPO
SERTIFIKAT
INFORMASI INSTANSI
NAMA INSTANSI :
ALAMAT INSTANSI :
JABATAN :
:
:
*LINGKARI YANG ANDA PILIH

KETENTUAN PEMBAYARAN
1. Untuk informasi pembayaran bisa melalui email himatekunibosid@gmail.com / telp ke +62 852-5379-3382 dengan Mursid
2. Metode pembayaran hanya dilakukan melalui transfer pada nomor rekening BRI 166401003082501 a/n IRDA MAYANTI BACHRY
3. Bukti transfer dikirimkan melalui himatekunibosid@gmail.com
Subjek: Pembayaran#NamaLengkap

Tanggal . 26 September 2018

( ALPANDI SANGGOLA )